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肺癌肿瘤晚期死亡讨论记录范文

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴胸痛3个月，加重1个月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，伴少量白色黏痰，偶有痰中带血，同时伴有右侧胸部隐痛，疼痛无放射，未予重视及诊治。近1个月来，上述症状逐渐加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，胸痛加剧，伴气促、乏力，遂来我院就诊。

既往史：有吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年；有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，久居当地，无疫水接触史，无放射性物质及化学毒物接触史。

家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

入院查体：T37.2℃，P92次/分，R22次/分，BP140/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，体型消瘦，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音；左侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC8.5×10?/L，N0.72，L0.20，PLT200×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.0s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST40U/L，ALB35g/L，Scr85μmol/L，BUN5.5mmol/L；肿瘤标志物：CEA50ng/ml，CYFRA21-115ng/ml，NSE20ng/ml；胸部CT：右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大，伴右侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大；胸水常规：外观呈血性，比重1.020，李凡他试验（+），细胞总数1000×10?/L，白细胞200×10?/L，红细胞800×10?/L；胸水生化：蛋白40g/L，葡萄糖3.5mmol/L，LDH200U/L；胸水脱落细胞检查：找到癌细胞，考虑为腺癌。

入院诊断：1.右肺上叶腺癌伴右侧胸腔积液、纵隔淋巴结转移；2.高血压病2级（高危）。

二、治疗经过

（一）第一阶段治疗（入院第1-2周）

入院后完善相关检查，明确诊断为右肺上叶腺癌伴右侧胸腔积液、纵隔淋巴结转移。鉴于患者为晚期肺癌，已失去手术机会，遂给予姑息性化疗，方案为培美曲塞联合顺铂。同时，给予胸腔闭式引流术，引出胸水约1500ml，缓解患者气促症状。并给予对症支持治疗，包括止咳、化痰、止痛、营养支持等。治疗期间，患者出现轻度恶心、呕吐等胃肠道反应，经给予昂丹司琼等止吐药物治疗后症状缓解。化疗后复查血常规，提示白细胞轻度下降，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗后恢复正常。

（二）第二阶段治疗（入院第3-4周）

完成第一周期化疗后，患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，胸痛缓解，气促症状改善。复查胸部CT，提示右肺上叶肿块较前略缩小，右侧胸腔积液较前减少。继续给予第二周期培美曲塞联合顺铂化疗，同时加强营养支持治疗，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。治疗期间，患者再次出现胃肠道反应，程度较第一周期加重，同时伴有脱发等不良反应。给予加强止吐、护胃等对症治疗，患者症状逐渐缓解。

（三）第三阶段治疗（入院第5-6周）

第二周期化疗结束后，患者一般情况尚可，但仍感乏力、气促。复查肿瘤标志物，CEA、CYFRA21-1、NSE等指标较前有所下降，但仍高于正常范围。考虑患者化疗后出现一定的不良反应，且病情仍在进展，与患者及家属充分沟通后，决定调整治疗方案，给予靶向治疗，口服吉非替尼。同时，继续给予对症支持治疗，包括吸氧、止咳、化痰、止痛等。治疗期间，患者出现皮疹、腹泻等不良反应，经给予对症治疗后症状缓解。

（四）终末期治疗（入院第7-8周）

患者在靶向治疗过程中，病情逐渐恶化。出现进行性加重的气促、呼吸困难，伴心悸、乏力，不能平卧。复查胸部CT，提示右肺上叶肿块较前增大，右侧胸腔积液增多，纵隔淋巴结肿大较前明显，同时出现左侧胸腔少量积液及双肺多发转移灶。患者肝功能、肾功能逐渐恶化，出现黄疸、腹水、下肢水肿等症状。给予加强对症支持治疗，包括利尿、保肝、补充白蛋白、纠正水电解质紊乱等，但患者病