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肺病科中医护理查房记录模板范文

一、查房时间

[具体时间]

二、查房地点

肺病科病房[具体病房号]

三、参加人员

护士长、责任护士、实习护士及肺病科相关医护人员

四、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

诊断：[具体肺病诊断，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎等]

五、病例汇报

责任护士[姓名]汇报病例：

患者于[具体时间]因“[主要症状，如咳嗽、咳痰、气短等]”入院。既往有[既往病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]。此次入院前[发病前的相关情况，如是否着凉、劳累等]后出现症状加重。

入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色[面色情况，如潮红、苍白等]，口唇[口唇颜色，如紫绀等]。咳嗽，咳痰，痰液性状为[如白色黏痰、黄色脓痰等]，量约[X]ml/d，气短，活动后加重。

辅助检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%；胸部CT提示[具体影像学表现，如肺部炎症浸润影、肺气肿等]；肺功能检查提示[具体肺功能指标，如FEV?/FVC等]。

目前治疗方案：西医给予[具体药物名称及剂量、用法]抗感染、止咳、化痰、平喘等治疗；中医给予[具体中药方剂名称及剂量、用法]，治则为[具体中医治则，如宣肺止咳、清热化痰等]。

六、护理评估

（一）身体状况评估

1.生命体征：目前体温[X]℃，较入院时[变化情况]；脉搏[X]次/分，节律[是否整齐]；呼吸[X]次/分，呼吸频率及深度[是否正常]；血压[X]mmHg。

2.症状体征

-咳嗽情况：咳嗽频率较前[变化情况]，程度[减轻或加重描述]，是否伴有胸痛等伴随症状。

-咳痰情况：痰液量较前[增多或减少]，颜色[变化情况]，质地[变化情况]，是否容易咳出。

-气短情况：活动耐力[是否改善]，静息状态下有无气短表现，爬楼梯[具体层数]后气短程度[描述]。

-胸部体征：听诊双肺呼吸音[是否清晰]，有无干湿啰音，啰音部位及范围[描述]。

3.睡眠情况：患者夜间睡眠质量[描述，如入睡困难、多梦易醒等]，每晚睡眠时间约[X]小时。

4.饮食情况：食欲[描述，如食欲减退、正常等]，每日进食量约[X]g，饮食种类以[具体饮食种类]为主。

5.二便情况：大便[描述，如干结、正常等]，每日[X]次；小便[描述，如量少、正常等]，每日尿量约[X]ml。

（二）心理社会评估

患者对疾病的认知程度[描述，如了解病情、存在误解等]，对治疗的信心[描述，如信心充足、信心不足等]。情绪状态[描述，如焦虑、平静等]，主要心理顾虑[如担心费用、预后等]。家属对患者的关心程度[描述]，家庭经济状况[描述]。

（三）中医体质评估

根据患者的症状、体征及舌脉表现，判断患者体质为[具体中医体质，如痰湿质、阴虚质等]。患者舌象表现为[舌色、舌形、舌苔情况]，脉象为[脉象特点]。

七、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部病变导致通气/血流比例失调有关。

依据：患者气短，活动后加重，血气分析提示[具体异常指标，如氧分压降低等]，胸部影像学提示肺部病变。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

依据：患者咳嗽、咳痰，痰液性状为[具体情况]，不易咳出。

3.焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。

依据：患者情绪[描述]，表达了对疾病及费用的担忧。

4.睡眠型态紊乱：与咳嗽、气短等不适症状有关。

依据：患者夜间睡眠质量[描述]，睡眠时间短。

5.知识缺乏：缺乏肺病相关的防治知识。

依据：患者对疾病的认知程度[描述]，存在一些错误的观念。

八、护理目标

1.患者在[具体时间]内气短症状减轻，血气分析指标改善，活动耐力逐渐增加。

2.患者在[具体时间]内能够有效咳出痰液，痰液量减少，呼吸道通畅。

3.患者在[具体时间]内焦虑情绪缓解，能够以积极的心态配合治疗。

4.患者在[具体时间]内睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到[X]小时。

5.患者在出院前能够掌握肺病的相关防治知识，如饮食、运动、用药等方面。

九、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.一般护理

-协助患者取舒适体位，如半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。

-保持病室空气清新，定时开窗通风，温度控制在[X]℃，湿度控制在[X]%。

2.氧疗护理

-根据患者的病情和血气分析结果，选择合适的氧疗方式和氧流量。一般给予低流量吸氧（[X]L/min），告知患者及家属吸氧的注意事项，如勿自行调节氧流量等。

-观察患者吸氧后的反应，如气短症状是否缓解，血氧饱和度是否上升等，做好记录。

3.呼吸功能锻炼