宫外孕科主任查房记录范文.docx

宫外孕科主任查房记录范文

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体住院号]

入院日期：[入院年月日]

查房日期：[查房年月日]

二、病史汇报

管床医生：主任，今天跟您汇报一下这位患者的情况。患者[患者姓名]，[具体年龄]岁，因“停经[X]天，腹痛伴阴道流血[X]天”于[入院年月日]入院。

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经[具体日期]。[X]天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，伴有少量阴道流血，色暗红，无肉样组织排出，无肛门坠胀感，未予重视。[X]天前腹痛加剧，呈撕裂样疼痛，伴头晕、乏力，遂来我院急诊。

急诊查尿妊娠试验阳性，血β-HCG[具体数值]IU/L，妇科超声提示：子宫大小正常，内膜厚[具体厚度]cm，右侧附件区见一混合性包块，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm×[具体大小]cm，边界不清，形态不规则，盆腔内见游离液性暗区，最深约[具体深度]cm。以“宫外孕待排”收入我科。

入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质、传染病筛查未见明显异常。

目前给予一级护理，禁食，卧床休息，密切监测生命体征、腹痛及阴道流血情况，同时给予补液、止血等对症支持治疗。

三、主任询问与患者沟通

主任（走向患者床边，微笑着）：姑娘，感觉现在肚子还疼得厉害不？

患者（虚弱地）：主任，还是有点疼，不过比之前稍微好点了。

主任：阴道流血情况怎么样了？

患者：流血比之前少一些了。

主任：有没有觉得头晕、心慌这些不舒服？

患者：偶尔还是会有点头晕，不过没有之前那么严重了。

主任：那你别太担心，我们会密切关注你的情况，有什么不舒服随时跟护士说。现在就好好卧床休息。

四、主任查体

主任开始为患者进行详细的体格检查。

一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，面色苍白。体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

腹部检查：腹稍膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，以右下腹为著，肌紧张不明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴已婚未产式，阴道内少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛、摇摆痛阳性，后穹窿饱满，触痛阳性，子宫前位，正常大小，质中，活动可，压痛阳性，右侧附件区可触及一压痛明显的包块，边界不清，左侧附件区未触及明显异常。

主任查体结束后，对管床医生说：“从查体情况来看，患者目前宫外孕破裂出血的可能性很大，右侧附件区的包块应该就是妊娠囊着床的部位，而且盆腔内有明显的积血，移动性浊音阳性就提示出血量不少了。”

五、病例讨论

主任回到医生办公室，组织全科医生进行病例讨论。

主任：大家对这个病例有什么看法，先说说自己的诊断和治疗思路。

医生A：我觉得根据患者的病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为右侧输卵管妊娠破裂出血明确。患者现在血红蛋白已经有所下降，有头晕等贫血症状，且盆腔内有较多积血，我认为应该尽快行手术治疗，切除患侧输卵管，以控制出血。

医生B：我同意A医生的诊断。不过对于手术方式，我觉得可以考虑行保守性手术，比如输卵管开窗取胚术。患者还比较年轻，以后可能还有生育要求，切除输卵管对她的生育功能会有一定影响。

医生C：我觉得在决定手术方式之前，还需要进一步评估患者的病情。虽然患者目前生命体征相对平稳，但盆腔内积血较多，如果在手术过程中出现大出血等情况，保守性手术可能会增加手术难度和风险。而且患者血β-HCG水平较高，提示妊娠活性较强，保守性手术术后持续性宫外孕的发生风险也会增加。

主任：大家说得都有道理。首先，我们来明确一下诊断。患者停经后出现腹痛、阴道流血，尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高，妇科超声提示右侧附件区混合性包块，盆腔积液，结合查体有明显的压痛、反跳痛及移动性浊音阳性，右侧输卵管妊娠破裂出血的诊断基本成立。

关于治疗方案的选择，我们要综合考虑患者的年龄、生育要求、病情严重程度等因素。患者比较年轻，有生育要求，这是我们需要考虑保留输卵管的一个重要因素。但是，目前患者盆腔内积血较多，说明出血量大，手术中可能会遇到较多困难。而且血β-HCG水平较高，保守性手术术后持续性宫外孕的风险确实存在。

对于保守性手术，它有一定的优势，比如可以保留患者的生育功能，但也有局限性。术后需要密切监测血β-HCG水平的变化，如果出现持续性宫外孕，可能还需要再次手术或者药物治疗。而根治性手术，也就是切除患侧输卵管，虽然会对患者的生育功能有一定影响，但可以彻底清除病灶，降低再次宫外孕的风险，手术相对简单，术中出血也更容易控制。

我们再来看一下患者目前的病情，患者现在生命体征基本平稳，但血红蛋白有下降趋势，说明仍有