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冠心病病历报告书写范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸痛5年，再发加重3天。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸痛，疼痛部位主要位于胸骨后，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部及左上肢放射，疼痛持续时间约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最初发作不频繁，约每1-2个月发作1次。此后发作逐渐频繁，近1年来发作频率增加至每月2-3次。

3天前，患者在情绪激动后胸痛再次发作，程度较前明显加重，疼痛持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油后症状缓解不明显。发作时伴有心悸、胸闷、出汗，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无呼吸困难等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约50ml。饮食偏咸，喜食油腻食物，缺乏运动。

六、家族史

父亲有冠心病病史，于65岁时因急性心肌梗死去世；母亲有高血压病史。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm。无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及器械检查

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，国际标准化比值1.05。

-生化检查：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.02ng/ml。

-心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

-心脏超声：左心房内径35mm，左心室内径45mm，室壁厚度正常，运动协调，射血分数60%，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。

九、初步诊断

1.冠心病不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

十、诊断依据

1.冠心病不稳定型心绞痛

-患者有反复胸痛病史5年，近期发作频繁且程度加重，疼痛性质为压榨性，位于胸骨后，可向左肩部及左上肢放射，符合典型心绞痛发作特点。