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病毒性肝炎标志物检测

病毒性肝炎标志物检测体检表

体检日期：____________体检人员：____________

一、一般信息:

1.姓名：____________2.性别：____________3.年龄：____________4.联系电话：____________

5.身高：____________6.体重：____________7.体质指数(BMI)：____________

8.目前住址：____________9.邮政编码：____________10.电子邮箱：____________

11.职业：____________12.婚姻状况：____________13.学历：____________

二、既往病史:

1.是否有病毒性肝炎相关症状？(是/否)：____________

2.是否曾经感染过乙型病毒性肝炎？(是/否)：____________如果是，请提供确诊时间：____________

3.是否曾经感染过丙型病毒性肝炎？(是/否)：____________如果是，请提供确诊时间：____________

4.是否有其他病毒性肝炎相关病史？(是/否)：____________如果是，请注明类型和确诊时间：____________

5.是否有肝功能异常的疾病史(如肝硬化、肝癌等)？(是/否)：____________如果是，请注明确诊时间：____________

6.是否曾经接受过病毒性肝炎的相关治疗？(是/否)：____________如果是，请提供治疗时间和方式：____________

三、临床症状和体征:

1.是否有乏力、食欲不振等全身症状？(是/否)：____________

2.是否有肝区不适或疼痛？(是/否)：____________

3.是否有皮肤黄疸？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________

4.是否有尿呈暗色和便色变浅？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________

5.是否有肝区肿块或包块？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________

四、实验室检查:

1.乙肝表面抗原(HBsAg)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

2.乙肝表面抗体(HBsAb)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

3.乙肝e抗原(HBeAg)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

4.乙肝e抗体(HBeAb)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

5.乙肝核心抗体(HBcAb)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

6.乙肝DNA定量检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

7.乙肝全血清标志物检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

8.丙肝病毒抗体(anti-HCV)检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

9.丙肝RNA定量检测：

-结果：____________

-检测时间：____________

10.若有其他相关检测项目，请提供详细信息：

五、体格检查:

1.体温：____________2.脉搏：____________3.呼吸频率：____________

4.血压：____________5.肝脾肿大有无？(有/无)：____________

六、医师评估:

1.本次体检结果是否存在异常？(是/否)：____________如果是，请提供详细情况：____________

2.建议的后续检查和治疗方案（如有）：____________

3.是否存在其他需注意的问题？：____________

七、注意事项:

请妥善保管好本次体检报告，定期进行相关检测和随访，以及遵循医生的建议进行治疗。如有突发情况，请及时就医。

本体检表格仅为参考使用，具体内容可以根据需求进行调整和补充。

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（医疗机构名称)

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(医师签名)