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医院DRGDIP亏损分析

前言

目前医保支付方式改革促进了各大地区医院年度预算收入下降,在此趋势下,医院亏损进一步扩大,本期进行亏损原因分析,助力医院自我检视.

01认知偏差

付费机理认知模糊:部分医生未摆脱传统项目付费思维,对DRG/DIP分组逻辑、支付标准理解不足,导致诊疗行为缺乏成本控制(如过度检查、用药),使费用超出病组支付标准.

观念认识错误:医院管理仍延续粗放式增收模式,误认为多做项目即多收入,忽视病种结构对盈亏的影响,造成资源浪费.

政策沟通不足:医院与医保部门协商机制缺失,对支付条款、特病单议机制等政策理解不透彻,影响合理补偿申请.

策略探讨:

①系统化培训.通过专题院级培训、医保科牵头组织活动,提升知晓率,再针对不同的人群设置针对性课题.

②优化管理机制.完善制度建设及人员配置,设置定期医保运营MDT机制,针对性解决跨部门协作问题.

02管理缺陷

成本管理

高成本病组亏损过高

部分DRG分组未能充分覆盖实际成本,如心内科的FM3B(经皮心导管检查)、FM19(冠状动脉支架植入)和FR11(急性心肌梗死)组亏损率较高

耗材管控

降低耗材占比,耗材遴选机制有待完善,实施耗材临采谈判机制,耗材准入评价标准不规范,耗材字典库管理不完善,耗材选择标准存在差异化,耗材价格透明度不高

降本增效

住院时间长影响成本,完善信息化系统以促进降本增效,周转时间长,手术时间过长,床位使用率不均衡,适当开展新业务以提升医院竞争力【无效住院日过多】

药品管控

药品的合理性评价缺乏,药品处方前置审核机制不完善,药品流通和使用管控机制不健全,药占比控制未达到预期效果【无法管控】

检查冗余

冗余术前检查(超指南≥3项)通过推高检查检验占比,直接导致DRG病组费用超支

策略探讨:

①病种成本核算:采用项目叠加法+作业成本法核算DRG病种成本

②明确成本重点:手术病组重点控制高值耗材;非手术病组缩短平均住院日,降低药品和检查费用;基础病组控制材料费、手术费,严格执行临床路径

③SPD智能供应链:耗材扫码消耗与收费联动,杜绝“用了不计费”

④AI检查合理性审核:拦截超指南检查(如无症状患者全身PET-CT

⑤预住院中心:将术前检查移至门诊,压缩住院日

诊疗行为

患者疾病治疗的连续性管理不足,病组管理的协调性不足,检查检验结果的互认性不足

病人特异

病人个体差异导致治疗成本差异较大,病人中途出院导致医保结算不足

病组管理

培训形式与内容过于复杂,医院宣传培训力度较低,医生对付费体系认知度较低,信息化支持系统不完善,医生对病种分值的认知度较低,重症花费高,医生参与相关管理人数较少

病种结构

推诿重症:为保DRG结余拒收CMI2.0患者→技术能力退化→高价值病种流失

轻症虹吸:基层能处理的轻症(如阑尾炎)占比30%→支付额覆盖不了三甲运营成本

案例:某省三甲年收Ⅰ型糖尿病占糖尿病住院量85%(基层病种),导致该病组亏损率62%

临床路径

临床路径适用性差,诊疗规范依从性差,临床路径认知与实施度低,术前检查时间长延缓治疗进度,手术耗材滥用进一步影响成本,保守治疗失败转手术(如胆囊炎)【费用翻倍】,缺乏过程管理影响医疗服务质量

监管缺失

领导与职工的责任心不足影响管理效率,医疗资源使用效率评价机制不完善,监管评价标准缺乏统一性

激励失衡

传统绩效制度鼓励多开项目,但DRG/DIP设封顶线,超支部分转为医院成本,形成双亏

常见策略:

①根据DRG/DIP支付标准及药耗结构情况设置对应病种/组绩效.

②完善临床路径绩效激励

③完善重点成本管控绩效激励

④完善成本分摊考核体系

⑤设置重大设备效率激励

⑥完善结余/亏损考核体系

⑦完善RW分层激励体系

⑧完善CMI导向激励

⑨完善运营绩效成本医保联动管理体系

⑩完善药耗目标值考核体系

03数据质量

病案填写

病案填写不完整且不准确,病案首页质控审核机制有待加强,奖惩机制不健全【编码能力滞后】

如将“急性心肌梗死伴心衰”误编为“慢性心衰”→DRG权重从2.1降至0.8→支付额减少6万/例

信息化落后

手工操作无法实现事前预算、事中监管,亏损后难以追溯。

04外部政策

医保基金总额缩减:人口老龄化、经济下行致医保缴费减少,蛋糕变小加剧竞争

分组与支付标准缺陷:DRG/DIP基于病组平均费用付费,但组内疾病复杂度差异大,固定支付标准难覆盖高成本病例.新技术(如微创手术)成本增长快,但权重/分值更新滞后,医院短期难回本

特病单议机制利用不足:对复杂病例(如多并发症)未及时申请额外补偿

人口结构变化:老龄化推高慢性病/多并发症患者比例,资源消耗增加但支付标准未同步调整【江苏版已部分纳入】

结束语

医院DRG下亏损原因众多,非一科室一人力可解决,完善运营分析-评价-管控-激励-反馈等体系,能够更快更系统化的解决其中问题.