冠心病护理查房记录.docxVIP

冠心病护理查房记录

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院时间：[具体年月日]

入院诊断：冠心病

病例汇报

责任护士：患者[具体姓名]，[具体年龄]岁，因“反复胸痛[具体时长]，再发[具体时长]”入院。患者[具体时长]前开始反复出现胸痛，多于劳累或情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予正规诊治。[具体时长]前，胸痛再发，程度较前加重，持续时间延长，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史[具体时长]，口服降糖药控制血糖，血糖控制一般。

个人史：吸烟[具体时长]，平均[具体数量]支/天，偶尔饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示ST段压低，T波倒置；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高；心脏超声示左心室舒张功能减退。

护理评估

1.生理评估

-疼痛：患者目前仍有胸痛症状，程度中等，呈压榨性，位于心前区，可放射至左肩、左臂内侧。疼痛发作频繁，与活动、情绪激动相关。

-生命体征：血压波动于140-160/85-95mmHg之间，心率75-90次/分，呼吸平稳。

-睡眠：因胸痛不适，睡眠质量差，夜间易惊醒。

-饮食：食欲欠佳，进食量较前减少。

-排泄：大小便正常。

2.心理评估

患者对疾病知识了解较少，担心疾病预后，表现出焦虑、紧张情绪。在与患者交流过程中，患者多次询问病情是否严重，能否治愈等问题，情绪较为低落。

3.社会评估

患者为退休职工，有一定的经济基础，但子女工作繁忙，陪伴时间较少。患者居住环境安静，但缺乏必要的康复设施和指导。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

患者心肌供血不足，导致心肌缺血、缺氧，刺激神经末梢，引起胸痛。目前患者胸痛发作频繁，影响其日常生活和休息。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

由于冠心病导致心肌功能受损，心脏泵血功能下降，患者在活动时心脏负担加重，无法满足机体对氧的需求，从而出现活动耐力下降的情况。患者稍作活动即感胸闷、气短、乏力。

3.焦虑与担心疾病预后有关

患者对冠心病的认识不足，担心疾病会影响生活质量和寿命，加上胸痛反复发作，导致患者产生焦虑情绪。焦虑情绪又可进一步加重心脏负担，影响病情恢复。

4.知识缺乏：缺乏冠心病防治知识与未接受过相关教育有关

患者之前未系统接受过冠心病的防治知识教育，对疾病的病因、治疗、预防等方面了解甚少，不利于疾病的自我管理和康复。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

冠心病患者冠状动脉粥样硬化，血管狭窄，斑块不稳定，容易导致血栓形成，堵塞血管，引发急性心肌梗死；心肌缺血、缺氧还可导致心肌电活动紊乱，引起心律失常；长期心肌受损可导致心脏功能逐渐减退，发展为心力衰竭。

护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻，发作频率减少。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常活动而无明显不适。

3.患者焦虑情绪减轻，能够以积极的心态配合治疗和护理。

4.患者掌握冠心病的防治知识，能够正确进行自我护理和保健。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

护理措施

1.疼痛护理

-休息与活动：嘱患者疼痛发作时立即停止活动，卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或坐位。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

-药物治疗：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效和不良反应。同时，给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。

-病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等，以及生命体征、心电图变化。如胸痛持续不缓解或加重，及时通知医生处理。

2.活动耐力护理

-制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边站立、行走、室内活动等。

-活动监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸、面色等变化，询问患者有无胸闷、气短、乏力等不适。如出现异常情况，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。

-心理支