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关于发热的soap病历模版范文

主观资料（Subjective）

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]，职业：[具体职业]，婚姻状况：[具体状况]，民族：[具体民族]，文化程度：[具体程度]，就诊日期：[具体日期]。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现发热，初始体温为[具体体温]℃，发热呈间歇性，无明显规律。起初未予重视，未进行特殊处理。此后体温逐渐升高，最高体温达[具体体温]℃，伴畏寒、寒战，约持续[具体时长]后可自行缓解。

发热时伴有头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈胀痛，程度中等，不伴恶心、呕吐。同时自觉全身肌肉酸痛，以四肢肌肉为著，活动时疼痛加剧。患者自感乏力明显，日常活动耐力下降，精神状态欠佳，食欲减退，食量较平时减少约[X]成。睡眠质量差，夜间易惊醒，多梦。

近[具体时长]来，患者出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，偶有气促，活动后明显，休息后可稍缓解。无胸痛、咯血、盗汗等不适。大小便基本正常，大便干结，约[X]天排便一次，小便色黄，量较平时稍减少。

既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

患者生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境较为舒适，无长期接触有毒有害物质史