病史书写课件.pptVIP

病史书写课件.ppt

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四、情感反應:情感反應不協調、易激惹、常見無所謂表情(剛才怎麼會和媽媽吵架呢?)“沒有”(漫不經心)(你將你媽媽從房間裏趕出來了?)“她對我凶,我也對她凶”(微笑)(您好像很開心的?)“沒有什麼”(表情呆板)五、意志行為:無明顯意志增強或減退,未發現言語動作增多、減少或怪異行為;有時表現衝動將其母親推出門外;也未見消極行為(有什麼打算呢?)“我要回去念書,她要把我送進來”(是不是還打過你媽媽?)“我就剛才推了她一下”(你有過不想活的念頭嗎?)“沒有,幹嗎不想活”六、智能:好,未發現各種智力水準減退1.記憶能力:正常(請您然後復述?)(第一次來這裏門診是什麼時候?)“今年6月份,在心理諮詢門診看的”2.計算能力:良好(100-7……?)“93,86,79”(1/2-1/3=?)“1/6”3.常識水準:正確(黑龍江的省會城市是哪里?)“哈爾濱”(陰曆9月9日是什麼節日?)“重陽節,是敬老節”4.判斷能力:良好(1斤棉花和1斤鐵,哪個更重些?)“一樣重”(雞和鴨之間有社麼區別嗎?)“鴨子嘴扁、脖子長、會游泳”5.理解及抽象概括能力:良好(雞、鴨、鵝的共同之處是什麼?)“都屬於家禽”(“畫蛇添足”是什麼意思?)“多此一舉”七、自知力:缺乏(您覺得自己的精神心理狀態有什麼問題嗎?)“沒有問題,我很好”(您覺得來住院有必要嗎?)“沒有必要,是我媽搞出來的事情”

精神科病史的书写

病史採集的主要目的瞭解患者本次病情的主要表現,與既往的異同之處;患者的生活經歷、人格特徵、家庭和社會關係;病史資料的可靠性;建立良好的醫患關係。病史採集防止片面性先閱讀有關醫療檔案等;患者不宜在場;注意詢問腦器質性病變的可能性;兒童病史應注意家長的心理狀況;採集順序的靈活性。住院病歷的主要內容一般資料(代)主訴現病史過去史個人史家族史體格檢查精神檢查病史總結診斷與鑒別診斷依據治療方案預後估計一般資料患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、民族、出生地、宗教信仰、現住址與通訊地址、入院日期、供史人情況、病史的可靠性評價。(代)主訴起病,主要症狀與病程;對現病史的發病異常表現、起病方式、病程特點、持續時間等的高度概括;充分表達本次就診的理由;不超過25個字。現病史1.起病時間與發病形式急性:2周亞急性:2周-1個月慢性:1個月2.早期症狀生活習性、學習及工作熱情、態度與狀況、人際交往、個人日常衛生習慣、興趣、睡眠、個性、行為等的變化。3.症狀的發生、發展與演變按時間順序描述各種症狀的的具體表現。4.既往診治經過歷次就診的診斷,治療情況(用藥的品種、劑量、療效及不良反應等)。5.發病後的一般情況日常生活、工作學習、飲食起居與社會交往等方面情況,有無傷人毀物、自殘自殺等現象。現病史過去史嚴重器質性疾病及傳染病;藥物過敏史;預防接種史;首次入院的患者要求系統回顧。個人史1.生長發育情況2.學習、工作、生活經歷等情況3.戀愛婚姻史4.月經史5.生育史6.病前性格特徵、人格傾向及不良嗜好家族史家庭主要成員兩系三代精神病史合作患者的精神檢查一般表現認知活動情感活動意志行為一般表現1.一般狀態:外貌、衣著、自願或強制入院;2.接觸情況:主動性、合作程度;3.意識狀態:意識清晰度、有否意識障礙;4.定向力:時間、地點、人物定向;5.日常生活:儀錶、飲食、大小便、睡眠及與人接觸情況等。認知活動感知障礙:錯覺、幻覺、感知覺綜合障礙;思維障礙:形式,內容,邏輯;注意力:是否集中;記憶力:記憶障礙;

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