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曾患重大疾病

体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

5.身高：

6.体重：

二、曾患重大疾病：

1.疾病名称：

2.患病时间：

3.治疗情况：

4.医疗机构名称：

5.医生建议：

三、家族病史：

请详细填写亲属是否患有以下疾病，并注明亲属关系以及年龄：

1.高血压：

2.糖尿病：

3.心脏病：

4.癌症：

5.高血脂：

6.中风：

7.精神疾病：

8.其他：

四、个人病史：

1.高血压：

a)是否有高血压病史？

b)确诊时间：

c)是否服用降压药物？

d)最近一次血压检测结果：

2.糖尿病：

a)是否有糖尿病病史？

b)确诊时间：

c)是否使用胰岛素或口服降糖药物？

d)最近一次血糖检测结果：

3.心脏病：

a)是否有心脏病病史？

b)确诊时间：

c)是否接受过手术治疗？

d)最近一次心电图检查结果：

4.癌症：

a)是否有癌症病史？

b)确诊时间：

c)是否接受过放化疗？

d)最近一次肿瘤标志物检测结果：

5.其他重大疾病：

a)是否有其他重大疾病病史？

b)疾病名称：

c)确诊时间：

d)相关治疗情况：

五、生活习惯：

1.吸烟情况：

a)是否吸烟？

b)每天吸烟量：

c)吸烟历史：

2.饮酒情况：

a)是否饮酒？

b)每天饮酒量：

c)饮酒历史：

3.运动情况：

a)是否参加体育锻炼？

b)锻炼频率：

c)锻炼时间：

4.饮食情况：

a)是否存在饮食习惯不健康的问题？

b)请简要描述不健康的饮食习惯：

六、体检结果：

请根据体检情况填写具体指标，并附上最近一次的检测结果（如有）：

1.血压：

a)收缩压：

b)舒张压：

2.血糖：

a)空腹血糖：

b)餐后血糖：

3.心电图：

a)是否有异常：

b)异常部位：

4.肿瘤标志物：

a)检测结果：

七、体检建议：

请根据体检结果给出相应的建议，并注明相关的注意事项：

1.针对曾患重大疾病的体检建议：

2.针对个人病史的体检建议：

3.针对家族病史的体检建议：

4.健康生活方式的建议：

八、医生意见：

请医生根据体检结果给出具体的诊断和治疗建议（如有）：

尾部注：以上体检表格只作为参考，具体内容应根据实际情况进行调整和补充。同时，在进行体检之前，建议提前咨询医生以获取更加准确的指导和建议。