康复科医疗文书书写要求.docxVIP

康复科医疗文书书写要求

纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在医院进行康复医疗诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策

文件，并结合医院康复医学开展情况制定而成。

康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，符合康复医学专业特点，体现医院康复医学诊疗技术水平。

本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、医嘱单、检查申请单及报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期，中期，末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业的特色发展。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写，在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依照病案管理相关规定进行质量控制。

医院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表，在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PTOTST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录，康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写，书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标