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档案编号：
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用人单位职业健康监护管理档案
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用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
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目?录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.?职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
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表5-1???职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
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表5-2?????职业健康检查异常结果登记表
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车间：????????????????????????体检类别：???????????????体检日期：?????年?月?日-?????年???月???日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制：????????????????????????????????????????????????????审核（签名）：??????????????????????????????????编制日期：??????年????月????日
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表5-3?职业病患者一览表
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序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
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编制：?????????????????????????????????????????审核（签名）：???????????编制日期：??????年????月???日
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表5-4?疑似职业病患者一览表
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姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
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编制：??????????????????????????审核（签名）：??????????????????????????????????编制日期：??????年????月????日
表5-5?职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
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法定代表人
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事故报告人
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联系电话
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基本情况:
1．发生时间：????????年???月???日??????时;
2．发生场所（车间名称）：??????????????岗位及工作内容????????????????;
3．发病情况：接触人数???????????????发病人数???;
送医院治疗人数???????????死亡人数????;
4．可能产生职业病的有害因素名称：?????????????????。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况
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1．报告时间?????年??月??日???时
?
2．报告单位：??????????????????????
?
负责人（签名）：
?????????????????????????日期：?????年?月?日
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表5-6???职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
工种
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
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