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常见慢性病史

常见慢性病史体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

一、基本信息

1.既往病史：

-高血压病：（）有（）无

-糖尿病：（）有（）无

-冠心病：（）有（）无

-高血脂症：（）有（）无

-慢性阻塞性肺疾病：（）有（）无

-消化道溃疡：（）有（）无

-慢性肝病：（）有（）无

-慢性肾病：（）有（）无

-关节炎：（）有（）无

-癌症：（）有（）无

-其他慢性病史（请注明具体疾病）：_________________________________

2.是否患有其他长期疾病：（）有（）无

-如果有，请注明具体疾病：_________________________________

3.家族史：

-高血压病史：（）有（）无

-糖尿病史：（）有（）无

-冠心病史：（）有（）无

-癌症史：（）有（）无

-其他慢性病史（请注明具体疾病）：_________________________________

二、医学检查

1.血压测量（单位：mmHg）

-收缩压：________

-舒张压：________

-心率：________

2.血糖测量（单位：毫摩尔/升）

-空腹血糖：________

-饭后血糖：________

3.血脂测量（单位：毫摩尔/升）

-总胆固醇：________

-甘油三酯：________

-高密度脂蛋白：________

-低密度脂蛋白：________

4.肝功能检查（单位：国际单位/升）

-谷丙转氨酶（ALT）：________

-谷草转氨酶（AST）：________

-总蛋白：________

-白蛋白：________

-总胆红素：________

-碱性磷酸酶：________

5.肾功能检查（单位：毫克/升）

-尿素氮：________

-肌酐：________

6.心电图检查

-是否有异常：（）有（）无

-如果有，请注明具体异常：_________________________________

7.胸部X光检查

-是否有异常：（）有（）无

-如果有，请注明具体异常：_________________________________

三、体格检查

1.是否有体重过重或肥胖：（）是（）否

-如果是，请注明具体情况：_________________________________

2.脂肪分布：（）集中于腹部（）集中于臀部

-如果是，请注明具体情况：_________________________________

3.体脂肪含量测量（单位：%）

-男性：________

-女性：________

4.腰围测量（单位：厘米）

-男性：________

-女性：________

5.BMI指数（体重/身高^2）：

-男性：________

-女性：________

6.骨密度测量

-是否有骨质疏松情况：（）有（）无

-如果有，请注明具体情况：_________________________________

7.视力检查（单位：度）

-左眼：________

-右眼：________

8.听力检查（单位：分贝）

-左耳：________

-右耳：________

9.注意力检查（例如STROOP测试等）

四、其他检查

请注明其他常见慢性病史相关的检查项目及结果：

备注：

请注意，以上体检表仅供参考，具体内容需根据患者具体情况进行调整。此表格旨在帮助收集常见慢性病史病患的基本信息和体检数据，以便医生为患者制定个性化的治疗方案和管理计划。在填写该表格时，请确保准确无误地记录患者的相关信息，并尽量提供详细的描述和数值数据，以便医生进行全面的评估和分析。