护理不良事件分析防范 (2).pptx

护理不良事件分析与防范;事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。;原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。;事件6：患者入院后6小时，医生下口头医嘱25床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护士错给20床输上，5分钟后发现，即换下，未造成不良后果。;事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。;原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。;近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。;随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。

据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见，护理工作

与病人安全息息相关。;;第十六条

护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。

第十七条

护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

;第十八条

护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

第十九条

护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，

参加医疗救护。

;由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！;安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。

护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。;有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误；等等有密切关系。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare);3548例严重医疗不良事件：

;0级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临

床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进

一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升

护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。;管路滑脱;案例1：

2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程);案例2：

2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨);案例3：

2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误);无菌手术室与污染手术室混用，管理