病历终末质量问题的分析及对策.pptVIP

第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日内容一、概述二、病历的重要性三、病历典型问题四、问题病历的负作用五、病历质控依据六、病历质控对策七、体会第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日一、概述病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日二、病历的重要性1、医生诊疗工作临床实践的原始记录（对患者的检查、诊断、治疗/手术、告知等）——病历；2、十三项核心制度执行情况的反映（是医疗质量的文字表达）——病历；3、临床及医技科室诊治疾病的基础资料（能反映患者病情及诊治情况）——病历；4、为医院管理提供日常医疗工作信息——病历；5、医疗系统各类检查的内容（如医院管理评审等，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平）——病历；第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日二、病历的重要性6、各类医保付费的凭据——病历。；7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据——病历；8、为科研提供极其宝贵的原始素材——病历；9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料——病历；10、其他。第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日三、典型问题：（一）病历内涵质量问题：病历记录不及时、不完整（病历各部分内容完成都有时间要求），不按时间要求补记或加记；病历记录不能充分反映诸如三级医师查房等核心制度；病历记录不能充分充分体现知情同意等；对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用了会诊意见没有体现;疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映不出诊疗水平。第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日三、典型问题：（二）病历形式质量问题：未落实《病历书写基本规范》，仍然沿用已废用的“DC”符号；书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹；病历修改后不签注；不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会诊记录或各种同意书。第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日三、典型问题：（三）病历签名不规范问题：首次病程记录由无处方权医师书写;存在住院医师替代主治医师和主任医师签字的情况;无处方权医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名;电子病历病程记录没有医师或上级医师手签签名。第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日（四）病历书写基本功问题：病历资料收集不全面；病历描述或书写表达不准确，语言不精炼，医学术语应用不规范;住院志一般项目填写项目不全；诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断不明患者病历只有“初诊”，没有“最后诊断”及“补充诊断”；出院病历，病案首页空白未填写;三、典型问题：第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日（五）病历中内容不统一问题：病历内容前后矛盾书写不一致;医嘱录入与执行不统一；电子病历的表格不统一。三、典型问题：第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日（六）手术科室病历问题（漏项）：病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;手术病人的病历中没有手术清点记录;三、典型问题：第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日滥用“DC”第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日四、“问题病历”的负作用

影响医疗质量——反映医院水平层次不高法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象医保拒赔——医院病源的缺失第14页，共36页，星期日，2025年，2月5日五、病历质控依据1、《医疗机构病历书写规范》——病历书写的依据2、《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》——病历评分的依据3、十三项核心制度——病历深层次质量的体现第15页，共36页，星期日，2025年，2月5日第16页，共36页，星期日，2025年，2月5日第17页，共36页，星期日，2025年，2月5日十三项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度