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精神科护理学精神科护理查房模板

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体诊断]

现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因下出现[主要症状表现1]，如[详细描述症状1的特点，如频率、程度、发作时间等]，伴有[伴随症状1]，表现为[详细描述伴随症状1]。此后，症状逐渐加重，并出现[主要症状表现2]，具体为[详细描述症状2]。曾在当地医院就诊，给予[当地医院的治疗措施]，但效果不佳。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[诊断名称]收入我科。

入院以来，患者精神状态[描述精神状态，如萎靡、烦躁等]，饮食[描述饮食情况，如食欲减退、食量多少等]，睡眠[描述睡眠情况，如入睡困难、多梦等]，大小便[描述大小便情况，如是否正常、有无便秘或失禁等]。

既往史

患者既往[有无其他疾病]，如[列举既往疾病名称]，曾行[既往手术或治疗情况]。否认[传染病史，如肝炎、结核等]，无[过敏史，如药物、食物过敏等]。

个人史

患者出生于[出生地]，成长环境[描述成长环境，如良好、复杂等]。文化程度[具体文化程度]，职业[说明职业特点及工作压力等情况]。个人生活习惯[描述生活习惯，如是否规律、有无吸烟饮酒等不良嗜好及具体情况]。月经史（女性患者）：月经初潮年龄[具体年龄]，经期[经期时长]，周期[周期时长]，末次月经日期[具体日期]，月经量[描述月经量多少]，有无痛经等。婚姻状况[详细描述婚姻情况，如是否和睦等]。

家族史

家族中[有无精神疾病或其他遗传性疾病史]，若有，详细描述患病亲属与患者的关系、所患疾病名称及病情情况。

护理体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：发育[描述发育情况，如正常、欠佳等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、差等]，神志[描述神志状态，如清楚、模糊等]，精神[再次描述精神状态]，自动体位或被动体位（根据实际情况描述），查体[是否合作]。

-专科检查：

-意识状态：意识清晰，对时间、地点、人物的定向力[是否正常]。

-认知功能：记忆力[描述记忆力情况，如近记忆力减退、远记忆力尚可等]，计算力[举例说明计算能力，如100减7能否正确计算等]，理解力[通过举例说明理解力情况]，判断力[描述判断力情况]。

-情感反应：情感[描述情感状态，如淡漠、焦虑、抑郁等]，与思维、行为[是否协调]。

-意志行为：意志[描述意志情况，如减退、增强等]，行为[描述行为特点，如有无怪异行为、冲动行为等]，日常生活自理能力[描述自理能力情况，如能否自行穿衣、洗漱等]。

辅助检查

-实验室检查：血常规：[具体检查结果及参考值范围，如白细胞计数、血红蛋白等]；生化检查：[肝肾功能、血糖、血脂等检查结果]；甲状腺功能：[具体结果]；传染病筛查：[各项传染病指标结果]。

-影像学检查：头颅CT/MRI：[检查结果描述，如未见明显异常、有轻微脑萎缩等]；脑电图：[脑电图结果，如正常、轻度异常等]。

-心理测评：采用[具体测评工具，如汉密尔顿抑郁量表、简明精神病评定量表等]进行测评，结果为[具体测评得分及相应的评估结论]。

护理诊断

1.有暴力行为的危险（对自己或他人）：与[相关因素，如幻觉、妄想、情绪不稳定等]有关。

-目前患者存在[具体表现，如言语威胁、冲动动作等]，可能导致自伤或伤害他人的行为发生。

2.思维过程改变：与[病因，如精神疾病的病理生理改变等]有关。

-患者出现[具体思维障碍表现，如妄想内容、思维奔逸或迟缓等]，影响其正常的认知和判断。

3.睡眠型态紊乱：与[相关因素，如精神症状困扰、环境改变等]有关。

-患者自述[具体睡眠问题，如入睡困难、早醒等]，导致白天精神状态不佳。

4.营养失调：低于机体需要量：与[相关因素，如食欲减退、拒食等]有关。

-患者饮食[具体情况，如食量少、进食不规律等]，体重较入院前[描述体重变化情况]。

5.社交障碍：与[相关因素，如精神症状导致的退缩、交流困难等]有关。

-患者表现为[具体社交障碍表现，如不愿与他人交往、回避社交活动等]。

护理目标

1.在[具体时间]内，患者不发生暴力行为，能有效控制自己的情绪和行为。

2.在[具体时间]内，患者的思维逐渐恢复正常，能正确认识自己的病情和周围环境。

3.在[具体时间]内，患者的睡眠质量得到改善，每天能保证[具体时长]的睡眠时间。

4.在[具体时间]内，患者的营养状况得到改善，体重逐渐恢复正常。

5.在[