病案与临床医务相关制度.docx

病案回收制度

回收时间要求：严格按照三甲评审标准，患者出院后，住院病历需在规定时间内回归病案室。其中，2个工作日内回归病案室的比例应≥95%，7个工作日内必须达到100%的回收率。各临床科室需在患者出院时及时整理病历，确保按时提交。

回收流程：病案室安排专人每日依据病室日志中的出院患者名单，前往各临床科室回收病历，或通过电话催要。回收人员到达科室后，与科室负责病历交接的人员进行现场核查，双方共同确认病历资料的完整性，并严格执行出院病历交接签收手续，填写详细的交接登记本，记录患者姓名、病案号、出院时间、交接时间、交接双方签名等信息。

病历完整性审核：回收人员在接收病历时，若发现病历资料不完整，如检查报告缺失、病程记录未及时完成、知情同意书未签字等情况，有权当场拒绝回收，并明确告知科室需完善的内容，待临床科室补充完整后再行收回。对于反复出现病历不完整问题的科室，病案室及时反馈给医务部门，纳入科室绩效考核。

未按时回收处理：信息系统每日依据住院动态日报表，统计未收回病历明细单，并生成《病历催收通知单》，发送至相关科室。通知单详细注明患者姓名、病案号、出院时间、累计迟归天数、主管医师姓名等信息。对于无特殊原因迟归的病历，医院建立相应的奖惩制度，定期对责任科室及个人进行处罚，并在院内进行公示，以督促科室重视病历按时回收工作。

病案整理装订制度

专人负责与信息核对：住院病案整理工作由病案室指定专人承担，整理人员在接收病历时，需认真核对病案资料内容，重点核查病案号、患者姓名、出院时间等关键信息，确保信息准确无误。整理人员可根据科室安排定期轮换，以保证工作的准确性与规范性。

及时整理与缺失补充：已经回收的病案应尽快开展整理、装订工作。在整理过程中，若发现内容缺失，整理人员需立即与责任医师或科室质控人员取得联系，详细说明缺失内容，督促其尽快完善病案。待补充完整后，再继续进行整理装订流程。

装订规范：若需制作病案封皮，整理人员应仔细核对病案号、患者姓名及出院时间，保证封皮信息与病历内容一致。同时，确保色标粘贴正确，装订整齐完整，装订线紧实牢固，使装订后的病案美观、易保存与查阅。

团队协作与正确率要求：整理人员应分工明确、相互协作，共同完成整理工作任务。整理正确率需达到100%，避免出现错装、漏装等问题。定期对整理工作进行质量检查，对出现错误较多的人员进行针对性培训，提升整理工作质量。

病案归档制度

双人核对归档：病案归档工作应认真、细致，有条件的科室严格坚持双人核对制度。归档时，将病案放置于病案架前，留出后三位病案号于病案架外，由另一位核对人员仔细核对病案号、患者姓名等信息，确认无误后，方可将病案推入架内。

色标与号码核对：使用色标技术的医疗机构，工作人员在归档时应特别注意病案色标的核对，确保色标与病案信息匹配，及时发现并排除因色标错误导致的归档差错。同时，要仔细分辨病案号码，防止将病案号码顺序前后颠倒，杜绝将重叠病案归档到同一位置等错误发生。

多册病案处理：对于多次住院病案仍需合订的情况，归档人员在发现一号双册或多册时，及时从架上撤出相关病案，交由病案整理人员进行合订。合订完成并经再次核对无误后，重新将病案上架归档。

定期核查与空间预留：定期对归档上架的病案进行核查整理，及时订正归档差错，确保病案排列整齐有序。病案归档上架时，应根据医院患者数量增长趋势，合理预留出增长空间。当病案排放过紧时，及时进行移动、调整，保持松紧适度，便于病案的查找与取用。同时，对破损的病案封皮、封套，要及时进行修补或更换，注意节约资源。

病案借阅管理：特殊情况确需提取住院病案时，应由责任人提出书面申请，详细说明借阅原因、借阅时间、预计归还时间等信息，并经相关职能处室签字同意。病案室留存签字的书面申请，并填写借阅卡片或进行流通管理操作，备注借阅责任人科室及电话，以便催还。借阅人员一经使用完毕，应立即归还病案。若超过1周仍需继续使用，应提前通知病案室办理延长借阅时间手续。借阅期间，借阅人员必须妥善保管病案，不得泄露患者隐私，严禁私自修改病历原件信息，若造成原件部分资料损坏或丢失，将立即上报医疗机构管理部门，按照相关规定进行严格处罚。

临床医务制度（结合三甲评审部分要点）

医疗质量控制：建立完善的医疗质量控制体系，成立院、科两级质量控制组织。科室每周开展医疗质量自查，对病历书写、诊疗规范执行、合理用药、手术安全等方面进行检查，及时发现问题并整改。医院每月组织医疗质量专项检查，将检查结果与科室绩效挂钩。定期召开医疗质量分析会，对全院医疗质量数据进行汇总分析，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪落实情况。

诊疗规范执行：医务人员严格遵守临床诊疗指南、操作规程等行业标准，规范医疗行为。对于疑难病例、重大手术、危重患者抢救等，严格按照相关制度进行讨论、审批与实施。如疑难病