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脾胃科病历范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛程度较轻，尚可忍受，伴有胃脘部胀满不适，进食后症状稍加重，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战等不适。曾于当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、多潘立酮”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但病情时有反复。

近[X]天来，患者因饮食不节，过食辛辣油腻之品，上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛无定处，胀满明显，嗳气频作，反酸增多，伴有纳差、乏力，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻等不适。为进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大便干结，3-4日一行，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。平素喜食辛辣、油腻食物，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。生活作息不规律，常熬夜。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

整体状况

神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。面色少华，形体适中。语言清晰，呼吸平稳，无异常气味。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。

头面五官

头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇淡红，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部

颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

3.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

影像学检查

1.胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，胃角弧形，光滑。胃窦黏膜充血、水肿明显，呈红白相间，以红为主，可见多处浅溃疡，表面覆有白苔，周边黏膜充血。幽门圆形，开闭正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡。

2.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

十、中医辨病辨证依据

患者以反复胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，故中医诊断为“胃脘痛”。患者平素饮食不节，过食辛辣油腻之品，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，湿浊内生，郁而化热，湿热中阻，气机不畅，故见胃脘部疼痛、胀满；湿热蕴结，胃气上逆，则嗳气、反酸；脾胃运化无力，故纳差、乏力；湿热耗伤津液，肠道失润，故大便干结；舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热中阻之象。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

2.查体：胃脘部压痛明显。

3.辅助检查：胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡；幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

中医诊断

病名：胃脘痛

证型：湿热中阻证

西医诊断

1.慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡

2.幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断