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住院医师病例规范化管理标准.pptx

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    住院医师病例规范化管理标准

    演讲人：

    日期:

    06

    考核评价机制

    目录

    01

    病例书写基本要求

    02

    诊断流程规范

    03

    教学病例规范

    04

    质量控制标准

    05

    电子系统操作规范

    01

    病例书写基本要求

    完整性标准框架

    完整性标准框架

    病例首页

    手术记录

    病程记录

    各类检查报告单

    包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。

    详细记录患者住院期间的病情变化、诊断思路、治疗方案、药物使用及效果等。

    对于手术患者，需详细记录手术过程、麻醉方式、手术发现、病理标本及术后处理等。

    包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等，需及时归档并记录在病例中。

    确保病例内容的准确

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