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多模式镇痛新理念－NSAIDs与区域性镇痛技术之重要

01多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全02多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物03多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石今日主题

多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全

国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受什么是疼痛？

01减轻疼痛02降低死亡率03尽早出院04帮助快速恢复05改善生活质量06改善术后临床转归术后镇痛的目的

围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低

现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.

现在更提倡多模式镇痛现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers

术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5

围手术期镇痛切实可行中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3术前术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理

多模式镇痛的理论基础外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术

药物联合镇痛的理论基础CNSDrug,2007;21(3),185-211阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDs

多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs

对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用

阿片类药物副作用日益引发关注ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧临床医师恶心、呕吐呼吸抑制病人不良反应Anesthesiology2004;101:212–27

专家共识对多模式镇痛的推荐

多模式镇痛效果更优AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。静脉镇痛组硬膜外镇痛组多模式联合镇痛组010203

围手药物联合镇痛临床获益差别显著014893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：