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儿童听力与语言评估

体检表格：儿童听力与语言评估

请填写以下信息，以评估儿童的听力与语言能力。在填写表格时，请务必提供详细准确的信息。

注意事项：

1.请在本表格中如实填写相关信息，帮助医生准确评估儿童的听力与语言能力。

2.如果某项问题无法回答或不适用，请在该项问题旁边备注原因。

3.本表格仅供参考，最终评估结果需要经过医生的专业判断。

基本信息：

1.姓名：

2.出生日期：

3.性别：

4.家庭住址：

5.监护人姓名：

6.监护人联系电话：

听力评估：

1.是否有听力问题？

-是

-否

-不确定

2.如果答案是“是”或“不确定”，请提供听力问题的相关详细信息（例如，是否有听觉刺激反应、是否出现听力障碍的迹象等）：

3.是否进行过听力筛查或测试？

-是

-否

-不确定

4.如果答案是“是”，请提供最近一次测试结果的相关信息（例如，测试日期、测试结果、进行测试的医疗机构等）：

语言评估：

1.您是否觉得儿童的语言能力与同龄人相比存在差距？

-是

-否

-不确定

2.是否进行过语言能力评估？

-是

-否

-不确定

3.如果答案是“是”，请提供最近一次评估结果的相关信息（例如，评估日期、评估结果、进行评估的医疗机构等）：

4.儿童在以下方面是否存在语言障碍（请在相应选项上标记“是”或“否”）：

-词汇理解和使用

-语法和句子结构

-语音发音

-发出和理解语言的速度

5.请提供任何您认为与儿童语言能力有关的其他重要信息。

其他医疗信息：

1.儿童是否患有其他疾病或曾接受过相关治疗？

-是

-否

-不确定

2.如果答案是“是”，请提供相关疾病或治疗的详细信息（例如，诊断结果、治疗过程、医疗机构等）：

3.儿童是否有听力和语言能力的家族遗传史？

-是

-否

-不确定

4.如果答案是“是”，请提供家族成员有关听力和语言能力的相关信息（例如，听力问题、语言障碍、遗传基因等）：

备注：

请在此处提供任何您认为与儿童听力与语言能力评估有关的其他重要信息。

谢谢您填写本表格，这些信息将有助于了解儿童的听力与语言能力。我们将根据您提供的信息进行评估，并与您联系，安排进一步的测试或治疗。如有任何疑问，请与我们联系。