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临床跟骨骨折微创治疗操作技巧

常规外侧L入路是跟骨骨折手术治疗的经典入路，虽然暴露彻底，但切口长，软组织剥离多，容易导致软组织延迟愈合、坏死、感染等并发症。加之目前社会对于微创美观的追求，跟骨骨折微创手术治疗得到推崇。

广泛外侧入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的瘀紫皮肤的远端，止于第五跖骨基底部。两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。

经皮撬拨复位

上世纪20年代，B?hler发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法，此后相当长时间内，牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。

适用于距下关节内骨折块移位程度较轻的骨折，如SandersII型及部分SandersIII中舌型骨折。

对于距下关节面塌陷严重的SandersIII型及粉碎性SandersIV型骨折，撬拨复位难度较大且不易实现跟骨后关节面的解剖复位。

其对跟骨宽度的恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。

Westhues/Essex-lopresti技术。A．侧位透视确认塌陷的舌形骨折块；B．水平面CT扫描显示为SandessIIC型骨折。两图中均可见跟骨前部明显粉碎。S.载距突。

C.因严重的软组织肿胀和水疱而无法使用外侧切口；D.侧位透视显示关节面（虚线）和距骨塌陷（实线）。

E和F.沿舌形骨折块下方平行置入两枚空心钉导针，虚线为关节线。

G.屈曲膝关节，上撬导针，同时跖屈中足复位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚6.5mm空心螺钉固定至骰骨，另两枚2.0mm克氏针跨距下关节固定维持复位。图源：曼氏足踝外科学。

跗骨窦小切口

切口为腓骨尖远端1cm至第四跖骨基底部。1948年，Palmer首次报道跗骨窦小切口。

将跗骨窦入路用于跟骨骨折的临床治疗中。

能够充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块；

充分避开跟骨外侧血管；

无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点。

缺点为显露明显不足，限制和影响了骨折复位及内固定物的放置，仅适用于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折。

横斜形小切口

对跗骨窦切口的改良，长约4cm，以外踝下2cm为中心且与后关节面平行。

在术前准备充分、条件允许的情况下，对SandersⅡ、Ⅲ型关节内跟骨骨折也有良好复位及固定作用；远期若需行距下关节融合，可采用同一切口。

PT腓骨肌腱。PF跟骨后关节面。S跗骨窦。AP跟骨前突。

后侧纵向切口

起自跟腱与外踝尖连线的中点，垂直延伸向下延伸至距跟关节，长约3.5cm。

向远软组织切开少，不损伤重要结构，且对后关节面暴露良好。在经皮撬拨复位后，允许术中透视引导下插入解剖板，经皮攻入螺钉加压固定。

这种方法可用于SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，对后关节面或结节部骨折移位者尤其适用。

人字形切口

对跗骨窦切口的改良。起自外踝尖上方3cm，沿腓骨后缘至外踝尖，再至第4跖骨基底部。既可对?SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折进行良好复位和固定，又可在必要情况下继续延长，暴露经腓骨远端、距骨或足外侧柱。

LM外踝。MT跖跗关节。SPR腓骨上支持带。

关节镜辅助下复位

1997年，Rammelt提出可以利用距下关节镜直视下复位跟骨后关节面。2002年，Rammelt首次利用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗SandersI及Ⅱ型骨折。

距下关节镜主要起监视和辅助作用，可直视下观察距下关节面情况，辅助监视复位内固定整复情况。也可进行简单的距下关节清扫、骨赘切除等。

适应证较窄：仅对于关节面粉碎程度轻的SandersⅡ型以及AO/OTA分型为83-C2型的骨折效果比较确凿；而对于SandersⅢ、Ⅳ型及AO/OTA分型为83-C3和83-C4等关节面塌陷的骨折，操作难度较大。

体位

b、后踝关节镜检查。c、进入骨折和距下关节。

Schantz螺钉置入。

e、复位和临时固定。f、复位后。

g、临时固定关节面骨块。h、螺钉固定。

术后矢状位CT扫描。j、术后轴位透视。

此外，距下关节间隙狭小，需要牵引或支架撑开关节间隙，以便于放置关节镜；关节内操作的空间小，操作不慎易造成医源性软骨面损伤；手术技术不熟练者易损伤局部组织。

经皮球囊扩张成形术

2009年Bano最早提出球囊扩张技术治疗跟骨骨折。对于SandersⅡ型骨折，大部分文献认为效果是确切的。但其他类型骨折难度较大。

术中骨水泥一旦渗入距下