省、自治区、直辖市范围内经营的卷烟等烟草专卖品批发企业许可（延续、变更、停业、恢复营业、歇业、补办）.docxVIP

申请事项基本信息

申请类型

□新办□延续□变更

许可证种类

烟草专卖批发企业许可证

许可证号

联系人

联系电话

文书送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：

□直接送达□其他

申请人基本情况

企业名称

企业住所

法定代表人

（负责人）

证件类型及号码

企业类型：

□国有企业□集体企业□股份制（合作）企业□有限责任公司

□股份有限公司□外商投资企业□其他类型：_________________

注册资金

生产规模

生产能力

统一社会信用代码/注册号

有效期限

□年月日至年月日

□长期

许可范围

延续或变更信息

申请延续期间

自年月日至年月日

原许可证状态

□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）

生产经营能力、条件是否发生变化

□是，主要变化：

□否

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称

□法定代表人

（负责人）

□企业住所名称

□许可范围

□企业类型（经营主体未改变）

□经营地址变化（客观原因）

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或代理人（签名或印章）：

年月日

所属法人企业：

（印章）

年月日

说明：

申请人提出批发企业许可证许可类事项申请(新办、变更、延续)，填写本申请表；在延续时有变更、补办等情形的，可一并提出、合并办理；

申请人为非法人组织的，应有其所属法人企业印章确认；

新办时申请人基本情况为必填，如申请人为非独立法人时，基础信息中的注册资金、生产规模、生产能力三项可不填写；

持证人改变经营地址或经营主体发生变化的，应当提出新办申请，不适用变更申请；