室内质控工作制度.docxVIP

PAGE1PAGE1/NUMPAGES1

PAGE1

室内质控工作制度

一、检验科各实验组室及临床POCT项目开展科室应创造条件开展室内质控。

生化、血细胞计数（包括三分类、五分类）、尿化学、凝血因子检查、乙肝五项等项目应每天做室内质控。甲状腺功能等检查项目，出于试剂成本、标本量及质控品因素考虑，可以不必每天做室内质控，但一定要建立质控体系，在更换试剂批号或校准后必须做质控。其余项目不论仪器或手工均应根据自身特点，开展室内质控。

二、选择合格的质控物

根据质控物物理性状可有冻干质控物、液体质控物和混合血清等；根据有无测定值可有定值质控物和非定值质控物。以临床化学物质为例：

人血清基质，分布均匀；

无传染性；

添加剂和调制物的数量少；

瓶间变异小，酶类项目CV2%,其余分析物CV1%；

冻干品其复溶后稳定，2-8℃不少于24小时，-20℃时不少于20天，某些不稳定成分（如胆红素、碱性磷酸酶等）在复溶后前4小时的变异应小于2%；

到实验室后的有效期应在1年以上。

三、室内质控数据的处理

所有开展的项目，不论每日做还是需要时做室内质控，均应上报到省临检中心质控管理系统。

常用的质控规则：12S、13S、31S、R4S、41S、7T、10x。

室内质控数据的管理

每个月月末应对当月所有质控数据进行汇总和统计处理，内容包括：

1.当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差、变异系数和绘质控图。

2.仪器保存：每月5日前将前一月的质控图打印并存盘。

3.上报：每月5日前将前一月的质控图交质控组分析、评价后存档。

四、失控处理及失控报告：

遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单。

五、监督：

质量监督员、质控组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。每季度对室内质控情况进行总结分析并持续改进。

医院网络与信息安全管理制度

一、计算机安全管理

(一)医务人员应按照计算机正确的使用方法操作计算机，严禁私自拆装计算机或蓄意破坏计算机，若须拆装，应通知计算机中心技术人员进行。

(二)计算机的软件安装和卸载工作必须由计算机中心技术人员进行。

(三)计算机的使用应为其合法授权者，未经授权不得使用。医院内网计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。

(四)接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

(五)因工作需要接入互联网的，需书面向计算机中心提出申请，由分管院长审批后由计算机中心负责接入。

(六)医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知计算机中心技术人员负责处理，计算机中心应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

(七)医院内网计算机不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，禁止在内网计算机上使用移动存储工具。

二、网络硬件安全管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

(一)各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施。

(二)不得破坏网络设备、设施。由于施工或事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重对责任人予以处罚或理赔。

(三)不得擅自中断网络硬件设备及设施的供电。因特殊原因必须停电的，应提前通知网络管理人员做好相应应急预案。

(四)不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，书面申请，批准后后方可实施。

(五)硬件设施设备配置应符合等级保护要求。

三、软件及信息安全管理

(一)计算机及外设所配软件及驱动程序交计算机中心网络管理人员保管，以便于统一维护和管理。

(二)管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

(三)网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

(四)网络使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

(五)任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。违者予以相应的处罚。造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

四、网络使用人员行为管理

(一)不得在网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息；

(二)不得在网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动；

(三)不得擅自修改计算机中与网络有关的设置；

(四)不得私自添加、删除与医院网络有关的软件；

(五)不得私自进入医院网络或者使用医院网络资源；

(六)不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加；

(七)不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加；

(八)不得故意制作