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护理查房记录

一、患者基本信息

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，以心前区为主，呈压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未规律治疗。1周前，患者因劳累后上述症状加重，伴气促，活动耐力明显下降，轻微活动即感气喘吁吁，夜间不能平卧，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服用降压药物，血压控制不佳。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，约20支/天，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父亲死于心肌梗死，母亲有高血压病史。

二、入院体格检查

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L；生化检查示空腹血糖8.5mmol/L，