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妇科健康评估

如下是一个妇科健康评估表格的示例：

妇科健康评估表格

个人基本信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

自觉症状评估

请在相应的表格中打勾(√)或填写具体数字以表示你有多频繁地出现以下自觉症状。

1.经期相关症状

-月经量（天数、量）

-经期疼痛程度（1-10分）

-经期异常出血（是/否）

-经期间隔时间（天数）

2.排尿相关症状

-排尿频率（次数/天）

-排尿困难与疼痛（1-10分）

-尿失禁（是/否）

3.性生活相关症状

-性欲异常（是/否）

-性交疼痛（是/否）

-性生活满意度（1-10分）

4.阴道相关症状

-阴道干涩（是/否）

-阴道瘙痒（是/否）

-异味/分泌物异常（是/否）

既往病史

请在该部分中填写你过去或目前已有的妇科疾病或手术的相关信息。

-月经周期异常（是/否）

-卵巢囊肿（是/否）

-子宫肌瘤（是/否）

-子宫内膜异位症（是/否）

-乳腺病变（是/否）

-盆腔炎症（是/否）

-宫颈炎症（是/否）

-其他妇科疾病（请注明）：________________

家族病史

请填写你家族中是否有以下妇科相关疾病的病例。

-乳腺癌（是/否）

-卵巢癌（是/否）

-子宫癌（是/否）

-子宫肌瘤（是/否）

-其他妇科疾病（请注明）：________________

生活习惯评估

请填写你的生活习惯，以评估其对妇科健康的影响。

-吸烟状况（是/否，每天的数量）

-饮酒状况（是/否，每周的频率与数量）

-饮食习惯（偏好平衡饮食/素食/高脂肪食物等）

-运动状况（每周的运动频率与时间）

-压力水平（低/中/高）

药物使用

请填写你目前正在使用的药物，特别是与妇科健康相关的药物。

-避孕药（是/否）

-替代激素疗法（是/否）

-其他药物（请注明）：________________

妇科健康史问卷

请回答以下问题以评估你的妇科健康状况。

1.你最后一次进行妇科检查是什么时候？

2.你是否进行过子宫抹片检查（宫颈癌筛查）？

3.你是否进行过乳腺癌筛查？

4.你是否接受过HPV疫苗接种？

以上是妇科健康评估表格的示例，请根据实际需要进行相应修改或补充。如需进一步了解或获取更加个性化的妇科健康评估，请咨询相关医生或专业机构。