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高风险操作评估

高风险操作评估体检表格

填表人姓名：_____________________填表日期：_____________________

填表说明：此表格用于评估员工在高风险操作中的身体健康状况，以确保他们能够安全地执行所需的任务。请根据个体实际情况填写相应的信息。

一、个人基本信息

1.姓名：_________________________性别：_____________________

2.年龄：_________________________职位：_____________________

3.联系电话：______________________电子邮箱：___________________

4.紧急联系人：___________________联系电话：____________________

二、身体状况评估

请在每个部分打勾或填写相应的数据以描述您的身体状况。

1.身高（厘米）：_________体重（公斤）：_________

2.血压（收缩压/舒张压）：_________mmHg

3.心率（每分钟）：_________

4.视力：

(a)近视力（左眼）：_________(b)近视力（右眼）：_________

5.听力：

(a)左耳是否正常（是/否）：_______(b)右耳是否正常（是/否）：_______

6.呼吸系统：

(a)有无哮喘或气喘症状（是/否）：_______(b)有无呼吸困难（是/否）：_______

(c)有无过敏史（是/否）：________(d)如果有，请说明过敏源：_____________

7.心血管状况：

(a)有无心脏病史（是/否）：_______(b)有无高血压（是/否）：_______

(c)有无心悸或胸痛感（是/否）：_______(d)有无心脏手术史（是/否）：_______

8.骨骼系统：

(a)有无关节疼痛或不适（是/否）：_______(b)有无骨折史（是/否）：_______

(c)有无关节置换手术史（是/否）：_______(d)有无脊柱问题（是/否）：_________

9.神经系统：

(a)有无癫痫或其他神经疾病史（是/否）：_______(b)有无失去意识的症状（是/否）：_______

10.消化系统：

(a)有无胃溃疡或消化不良（是/否）：_______(b)有无肝功能问题（是/否）：_______

(c)有无胆结石或胆囊炎（是/否）：_______(d)有无胰腺问题（是/否）：_______

11.泌尿系统：

(a)有无尿频或尿急问题（是/否）：_______(b)有无肾脏疾病史（是/否）：_______

(c)有无尿液颜色异常或血尿现象（是/否）：_______(d)有无尿失禁问题（是/否）：_______

12.皮肤状况：

(a)有无皮肤敏感或过敏史（是/否）：_______(b)有无皮肤问题（是/否）：_______

(c)有无接触皮肤刺激物的职业史（是/否）：_______(d)有无患皮肤传染病的风险（是/否）：_______

三、风险涉及评估

请在每个部分打勾或填写相应的数据以评估涉及的风险。

1.高海拔作业风险评估：

(a)曾有高海拔作业经历（是/否）：_______(b)曾有高海拔作业相关症状（是/否）：_______

(c)目前是否有高血压问题（是/否）：_______(d)目前是否有心脏疾病问题（是/否）：_______

2.有害化学物质暴露风险评估：

(a)曾有化学物质暴露经历（是/否）：_______(b)目前是否有过敏史（是/否）：_______

(c)目前是否有呼吸系统问题（是/否）：_______(d)曾有过皮肤病问题（是/否）：_______

3.高温暴露风险评估：

(a)曾有高温暴露经历（是/否）：_______(b)目前是否有心血管问题（是/否）：_______

(c)目前是否有呼吸系统问题（是/否）：_______(d)目前是否有皮肤病问题（是/否）：_______

4.高噪声暴露风险评估：

(a)曾有噪声暴露经历（是/否）：_______(b)目前是否有听力问题（是/否）：_______

(c)目前是否有头痛或精神压力