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胆囊结石并急性胆囊炎护理查房模板

病例介绍

患者，[具体姓名]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛[X]小时”入院。患者于入院前[X]小时无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等不适。自服止痛药后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入院。

既往史：有胆囊结石病史[X]年，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平坦，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%；血生化示谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L；腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管未见扩张。

护理评估

1.健康史：详细了解患者胆囊结石病史的时间、发作频率、治疗情况等，以及此次发病的诱因、症状特点等。

2.身体状况

-生命体征：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解患者的生命体征是否平稳。

-腹部体征：观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度，以及Murphy征的变化，判断病情的严重程度。

-黄疸情况：观察皮肤、巩膜有无黄染，了解黄疸的程度和变化，判断有无胆管梗阻。

-营养状况：评估患者的体重、饮食情况，了解患者的营养状况。

3.心理-社会状况：患者因突发右上腹疼痛，且病情较重，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。了解患者及家属对疾病的认知程度、心理状态和经济状况，评估患者的社会支持系统。

护理诊断

1.疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆囊炎症刺激有关。

依据：患者右上腹疼痛，呈持续性绞痛，伴压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

2.体温过高：与胆囊炎症有关。

依据：患者体温升高，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

3.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者精神欠佳，痛苦面容，对疾病的治疗和预后表示担忧。

4.潜在并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等。

依据：胆囊结石并急性胆囊炎病情发展迅速，若不及时治疗，可能会导致胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症。

5.知识缺乏：缺乏胆囊结石并急性胆囊炎的相关知识。

依据：患者及家属对疾病的病因、治疗、护理等方面的知识了解不足。

护理目标

1.患者疼痛缓解或减轻。

2.患者体温恢复正常。

3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者及家属了解胆囊结石并急性胆囊炎的相关知识，掌握自我护理方法。

护理措施

1.疼痛护理

-观察疼痛的特点：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，如有无恶心、呕吐、发热等，及时发现病情变化。

-安置舒适体位：协助患者采取舒适的体位，如半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

-药物止痛：遵医嘱给予解痉、止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，观察药物的疗效和不良反应。

-非药物止痛：可采用热敷、按摩、针灸等方法缓解疼痛，但应注意避免烫伤和损伤皮肤。

2.体温护理

-监测体温变化：每4小时测量一次体温，观察体温的变化趋势，及时发现发热等异常情况。

-物理降温：当患者体温超过38.5℃时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等，以降低体温。

-药物降温：遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，观察药物的疗效和不良反应。

-补充水分和营养：鼓励患者多饮水，以补充发热引起的水分丢失。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体抵抗力。

3.心理护理

-评估患者的心理状态：主动与患者沟通，了解患者的心理需求和担忧，评估患者的心理状态。

-提供心理支持：向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方法和预后，消除患者的恐惧和焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理安慰和支持。

-鼓励患者家属参与：指导患者家属给予患者关心和支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。

4.并发症的观察和