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高血糖干预方案

高血糖干预方案体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高：

5.体重：

二、家族病史：

1.是否有家族糖尿病病史？（是/否）

2.如果是，请注明家族关系和患病类型：

三、既往病史：

请填写以下内容

1.是否有糖尿病病史？（是/否）

如果是，请注明发病时间和类型：

2.是否有高血压病病史？（是/否）

如果是，请注明发病时间和控制情况：

3.是否有心脑血管疾病病史？（是/否）

如果是，请注明发病时间和类型：

四、生活方式：

请填写以下内容

1.是否有吸烟史？（是/否）

如果是，请注明吸烟时间和平均每天吸烟量：

2.是否有酒精摄入史？（是/否）

如果是，请注明饮酒时间和平均每天饮酒量：

3.是否有运动习惯？（是/否）

如果是，请注明运动频率和每次运动时长：

五、饮食习惯：

请填写以下内容

1.是否有高糖饮食习惯？（是/否）

如果是，请注明常食用的高糖食物和频率：

2.是否有高脂饮食习惯？（是/否）

如果是，请注明常食用的高脂食物和频率：

3.是否有高盐饮食习惯？（是/否）

如果是，请注明常食用的高盐食物和频率：

六、目前症状：

请填写以下内容

1.是否有多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等糖尿病相关症状？（是/否）

2.是否有头晕、头痛、恶心、心悸等高血压相