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产科椎管内麻醉用药四川大学华西第二医院麻醉科黄蔚WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity

前言妊娠与椎管内麻醉有关的生理改变常用硬膜外局麻药常用脊麻局麻药我们的研究

在过去的20年并发症推动了产科麻醉的发展

妊娠时产妇为平衡前移的重心，腰曲更为严重，腰椎椎间隙变窄，导致硬膜外和腰椎穿刺较为困难妊娠期间激素的效应及胎儿机械性压迫可导致骨盆的扩张和旋转其结果是：在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散髂骨最高点连线由非妊娠时的L4椎体或L4-5间隙，升至L3-4，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4，实际可能是L2-3

1胸突最低点上移（由妊娠时的T8上移至T6）平卧位时高比重局麻药容易向头部扩散3妊娠激素改变导致组织水肿，使黄韧带的鉴别较为困难穿破硬膜的几率增加2下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加

腹内压升高，硬膜外静脉扩张，使硬膜外腔有效空间减少，并避免了药物自椎间孔散失。脑脊液低蛋白使局麻药的非结合部分增加，即有活性的游离药物增多。或许由于孕酮水平增高，对局麻药的敏感性改变。所以硬膜外阻滞所需局麻药用量较非妊娠病人减少，局麻药用量也相应减少30%~50%

STEP4STEP3STEP2STEP1妊娠时血液的变化妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。（妊娠妇女血小板在50×109/L的处理应和一般正常妇女一样）

2020脊麻（SA)012021硬膜外麻醉(EA)022022腰硬联合麻醉(CSE)03

01剖宫产02分娩镇痛

2孕妇安全3不减弱产力1镇痛有效并可控制5不抑制胎儿4不改变产道

1常用局麻药均易通过胎盘2局麻药依其化学结构分为酯类、酰胺类3酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多

酰胺类作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度水解，也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因的水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性较低，作用时间短

毒性作用由高到低的顺序是：布比卡因＞丁卡因＞依替杜卡因＞利多卡因＞氯普鲁卡因

常用毒麻药的硬膜外一次使用极量：普鲁卡因1g(200mg/kg)利多卡因400mg(8mg/kg)丁卡因75mg(1.5mg/kg)布比卡因225mg(4.5mg/kg)罗哌卡因200mg(4mg/kg)

3％2-氯普鲁卡因在用于剖腹产术的局麻药物中，2-氯普鲁卡因起效最迅速（约5min），持续时间最短，大约45min。因其迅速被母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药物低，移行到胎儿最少副作用是该药可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合有关

考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用在特殊情况下氯普鲁卡因能有效紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足。当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量的酰胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充10ml-20ml的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平

添加肾上腺素（1：200，000）最大剂量增加，加与不加最大剂量分别是7mg/Kg和5mg/Kg；麻醉时间延长，麻醉效果增强碱化利多卡因可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，容易穿过神经鞘，从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。但麻醉平面扩散也快配制8.4%碳酸氢钠1ml+2％利多卡因10ml，PH可以升至WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity1.5-2％利多卡因

5％的布比卡因起效缓慢（约30min），持续时间较长（约120-180min）。同时布比卡因对胎儿几无影响。但由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国FDA禁止0.75％的布比卡因用于产科麻醉。因为0.75％的布比卡因所产生的全身中毒症状较其低浓度更难复苏5％的布比卡因

通过碱化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻药明显，而且适宜碱化与碱基完全沉淀之间的差数很小。碱化液用量是碱化利多卡因的1/10,每10ml布比卡因中可加入0.1ml碳酸氢盐

妊娠期更易发生局麻药中毒的原因尚未明确，这可能与该人群更常使用布比卡因和妊娠期间硬膜外静脉丛充盈更易刺破有关此外，妊娠期间的生理变化使这些患者更难复苏。虽然妊娠并未增加布比卡因的心脏毒性，但