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2024年子宫肌瘤指南

引言

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。据统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。随着医学研究的不断深入和临床经验的积累，2024年发布的子宫肌瘤指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊疗建议，以提高子宫肌瘤的诊断和治疗水平，改善患者的生活质量。

流行病学

子宫肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素相关。确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素相关。生物化学检测证实肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。此外，研究还证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，包括12号和14号染色体长臂片段相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等。

临床表现

大多数子宫肌瘤患者无明显症状，仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、大小和有无变性相关，而与肌瘤数目关系不大。常见症状如下：

1.经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状。多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。

2.下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外，患者可因外阴脱出肿物就医。

3.白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。

4.压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。

5.其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。

诊断

1.病史采集：详细询问患者的月经史、生育史、家族史等，了解症状的发生、发展过程。

2.体格检查：双合诊或三合诊检查可发现子宫增大，表面有单个或多个不规则结节状突起，质地较硬。带蒂的黏膜下肌瘤有时可脱出至阴道内，通过阴道窥器检查可看到。

3.影像学检查

-超声检查：是常用的辅助检查方法，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。可显示子宫大小、形态、肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。

-磁共振成像（MRI）：对肌瘤的大小、数目和位置能准确判断，是诊断子宫肌瘤最敏感的方法，但费用较高，一般不作为首选。

-子宫输卵管造影：可显示黏膜下肌瘤的数目、大小，且能定位。但对浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤的诊断价值有限。

4.宫腔镜检查：可直接观察宫腔形态，有助于黏膜下肌瘤的诊断，同时可在宫腔镜下切除黏膜下肌瘤。

5.腹腔镜检查：当肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可考虑腹腔镜检查，直接观察子宫和附件的情况，并可同时进行手术治疗。

治疗

1.观察等待：适用于肌瘤小、无症状，尤其是近绝经年龄妇女。绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失，每3～6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。

2.药物治疗

-促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：通过抑制垂体-卵巢轴，降低雌激素水平，达到缩小肌瘤体积、缓解症状的目的。适用于缩小肌瘤以利于妊娠、术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤体积、绝经前过渡治疗等。常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等。但长期使用可引起低雌激素相关症状如潮热、阴道干燥、骨质疏松等，故使用时间一般不超过6个月。

-米非司酮：为孕激素拮抗剂，与孕激素竞争受体，拮抗孕激素活性。可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤可再增大。长期使用可引起子宫内膜增生，故不宜长期使用。

3.手术治疗

-手术适应证：月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑有恶变。

-手术方式

-肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，包括经腹肌瘤切