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(新)肺癌死亡病例讨论记录范文

患者基本信息

患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血3个月，加重1周”入院。患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，伴少量白色黏痰，偶有痰中带血，无发热、胸痛、气促等不适，未予重视及诊治。近1周来咳嗽、咳痰加重，咯血频繁，为整口鲜血，量约50100ml/次，伴胸闷、气促，活动后明显，遂来我院就诊，门诊以“咯血待查”收入院。

既往史

有吸烟史40余年，20支/日，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体

T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，触觉语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右肺中叶可闻及少量湿啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：Hb85g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.5×10?/L，N0.75，L0.20，PLT200×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L。

肝肾功能：ALT45U/L，AST50U/L，ALB32g/L，BUN7.0mmol/L，Cr85μmol/L。

肿瘤标志物：CEA50ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），NSE25ng/ml（正常参考值＜16.3ng/ml），CYFRA21110ng/ml（正常参考值＜3.3ng/ml）。

2.影像学检查

胸部CT：右肺中叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的肿块影，边缘不规则，有分叶及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大；双侧肺门及纵隔淋巴结肿大。

全身PETCT：右肺中叶肿块及双侧肺门、纵隔淋巴结代谢增高，考虑为恶性病变；全身其他部位未见明显转移灶。

诊断及治疗经过

1.初步诊断

右肺中叶肺癌伴咯血

中度贫血

2.治疗方案

入院后给予止血（氨甲环酸、垂体后叶素）、抗感染（头孢呋辛）、支持对症治疗。

完善相关检查后，于入院后第5天行支气管镜检查，镜下见右肺中叶支气管开口处有一肿物堵塞，取组织送病理检查，病理回报为肺腺癌。

多学科会诊（MDT）讨论后，考虑患者有手术指征，于入院后第12天行右肺中叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房，给予抗感染、止血、化痰、营养支持等治疗。

术后病理：右肺中叶肺腺癌，中分化，肿瘤大小约3.5cm×4.0cm，支气管切缘未见癌组织，纵隔淋巴结4/10见癌转移。

根据术后病理分期，患者为pT2N2M0，ⅢA期。术后1个月开始给予辅助化疗，方案为培美曲塞+顺铂，共进行4个周期。化疗过程中患者出现恶心、呕吐、脱发等不良反应，给予对症处理后缓解。

化疗结束后定期复查，前2年每3个月复查1次，25年每6个月复查1次，复查项目包括胸部CT、肿瘤标志物等。

病情变化及死亡经过

1.复发转移情况

患者在术后第2年复查时发现左肺上叶有一结节影，大小约1.0cm×1.2cm，PETCT提示该结节代谢增高，考虑为肺癌转移灶。再次行MDT讨论，决定给予局部放疗，放疗剂量为60Gy/30f。放疗过程中患者出现放射性肺炎，给予糖皮质激素、抗生素等治疗后好转。

2.病情进展

放疗结束后3个月复查，左肺上叶结节增大至2.0cm×2.5cm，同时出现右侧胸腔积液。胸腔穿刺抽液检查，胸水找到癌细胞，诊断为肺癌胸膜转移。给予胸腔内注入顺铂化疗，并行全身化疗，方案为多西他赛+卡铂。化疗2个周期后评估疗效，疾病进展，左肺上叶结节继续增大，胸腔积液增多。

3.终末期情况

患者病情逐渐恶化，出现呼吸困难、胸痛、乏力、消瘦等症状，生活质量明显下降。给予止痛（吗啡缓释片）、吸氧、营养支持等姑息治疗。在疾病终末期，患者出现呼吸衰竭、心力衰竭等多器官功能衰竭表现，经积极抢救无效，于术后第3年去世。

病例讨论

1.诊断准确性分析

患者以咳嗽、咳痰伴咯血为主要临床表现，结合胸部CT发现右肺中叶肿块，肿瘤标志物升高，支气管镜检查及病理确诊为肺腺癌，诊断明确。在诊断过程中，各项检查手段相互印证，为后续治疗提供了可靠依据。

对于肺癌的分期，术前通过全身PETCT评估未发现远处转移，术中及术后病理明确了局部淋巴结转移情况，分期准确，为制定治疗方案提供了重要参考。

2.治疗方案合理性分析

手术治疗：患者术前评估有手术指征，行右肺中叶切除术+纵隔淋