蛛网膜下腔出血新.pptVIP

4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现第31页，共82页，星期日，2025年，2月5日②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡伤残的重要原因确诊用TCDDSA临床表现第32页，共82页，星期日，2025年，2月5日③扩展至脑实质内的出血大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现第33页，共82页，星期日，2025年，2月5日⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现第34页，共82页，星期日，2025年，2月5日SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示第35页，共82页，星期日，2025年，2月5日图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH第36页，共82页，星期日，2025年，2月5日CT增强可发现大多数AVM大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈载瘤动脉第37页，共82页，星期日，2025年，2月5日2.若CT不能确诊SAH,可腰穿CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现第38页，共82页，星期日，2025年，2月5日3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查第39页，共82页，星期日，2025年，2月5日发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查第40页，共82页，星期日，2025年，2月5日4.TCD监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查第41页，共82页，星期日，2025年，2月5日高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高血性CSF眼底玻璃体下片块状出血第42页，共82页，星期日，2025年，2月5日(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝血性CSF明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断鉴别诊断2.鉴别诊断原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血\尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆CTDSA可鉴别(表8-5)第43页，共82页，星期日，2025年，2月5日表8-5SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局