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去骨瓣减压术课件

去骨瓣减压术概述

去骨瓣减压术是神经外科常用的一种手术方式，主要用于降低颅内压，改善脑灌注，为脑组织恢复创造有利条件。该手术通过去除部分颅骨，使肿胀的脑组织有向外膨出的空间，从而避免脑疝的发生或缓解已形成的脑疝，挽救患者生命。

手术适应证

1.颅脑创伤

广泛脑挫裂伤、脑水肿导致的严重颅内高压，经药物治疗无法有效控制，颅内压持续高于2025mmHg。

急性硬膜下血肿、硬膜外血肿，在清除血肿后，脑组织肿胀明显，估计术后有发生脑疝风险。

凹陷性颅骨骨折合并脑挫裂伤、颅内血肿，骨折片压迫脑组织导致严重的神经功能障碍，且伴有颅内压升高。

2.脑出血

大量脑出血，尤其是基底节区、丘脑等深部出血，血肿破入脑室系统，导致急性梗阻性脑积水和严重的颅内压升高。

脑出血后血肿周围脑组织水肿明显，中线结构移位超过1cm，出现脑疝前期表现，如一侧瞳孔散大、对光反射迟钝等。

3.大面积脑梗死

大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞导致的大面积脑梗死，发病后短时间内出现严重的脑水肿，导致颅内压急剧升高，意识障碍进行性加重。

患者出现脑疝迹象，如双侧瞳孔不等大、呼吸节律改变等。

4.其他原因引起的颅内高压

颅内肿瘤，尤其是恶性肿瘤，生长迅速，导致严重的颅内压升高，在无法完全切除肿瘤的情况下，可先行去骨瓣减压术缓解症状。

颅内感染，如化脓性脑膜炎、脑脓肿等，引起严重的脑水肿和颅内高压，经积极的抗感染和脱水治疗无效时，可考虑去骨瓣减压术。

手术禁忌证

1.患者全身状况极差

存在严重的心肺功能障碍，如严重的冠心病、心力衰竭、呼吸衰竭等，无法耐受手术。

肝肾功能严重损害，凝血功能障碍，有严重的出血倾向，手术中可能出现难以控制的出血。

合并严重的感染性休克、多器官功能衰竭等，手术风险极高。

2.脑功能严重受损

患者处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，脑干反射消失，脑电活动呈等电位线，提示脑功能已严重受损，手术可能无法挽救患者生命或改善预后。

3.晚期脑疝

脑疝持续时间过长，脑干功能严重受损，出现呼吸、循环衰竭等不可逆的改变，手术效果往往不佳。

术前准备

1.患者评估

详细询问病史，了解患者的受伤原因、时间、经过，以及既往的疾病史、药物过敏史等。

进行全面的体格检查，重点检查神经系统体征，包括意识状态、瞳孔大小和对光反射、肢体运动和感觉功能等。

完善相关的辅助检查，如头颅CT或MRI检查，明确颅内病变的部位、性质、大小及周围脑组织的情况；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查，评估患者的全身状况和凝血功能。

2.患者及家属沟通

向患者及家属详细解释手术的必要性、目的、方法、可能出现的并发症和风险，取得他们的理解和同意，并签署手术知情同意书。

3.术前准备工作

备皮：常规剃除手术区域的头发，清洁头皮。

备血：根据患者的病情和预计出血量，准备适量的同型红细胞悬液和血浆。

药物准备：术前预防性使用抗生素，以预防手术感染；准备好脱水药物、止血药物、神经营养药物等。

放置导尿管：便于术中观察尿量和监测肾功能。

手术步骤

1.麻醉

一般采用全身麻醉，气管插管保证气道通畅，维持呼吸和循环稳定。麻醉师根据患者的年龄、体重、病情等调整麻醉药物的剂量和种类。

2.体位

根据病变的部位选择合适的体位。对于额颞部手术，患者一般取仰卧位，头偏向对侧；对于顶枕部手术，患者可取侧卧位或俯卧位。头部应适当抬高15°30°，以利于静脉回流，减少术中出血。

3.切口设计

常用的切口有以下几种：

标准大骨瓣减压切口：适用于广泛的额颞部病变。切口起始于颧弓上耳屏前1cm，向上绕过耳郭上方，至顶骨结节后，再向前下至前额部发际内。这种切口可以充分暴露额颞叶和部分顶叶，减压效果好。

颞部骨瓣切口：适用于颞叶病变。切口起自耳前颧弓上，向上垂直延伸至颞上线，再沿颞上线向前或向后适当延长。

顶枕部骨瓣切口：适用于顶枕部病变。切口根据病变的位置设计，一般为马蹄形切口，围绕病变部位。

4.切开皮肤和皮下组织

沿设计好的切口线，使用手术刀逐层切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜。在切开过程中，注意止血，对于较大的血管可以采用结扎或电凝止血。

5.分离皮瓣

使用头皮夹或缝线将头皮边缘固定，然后用组织剪或电刀在帽状腱膜下疏松结缔组织层进行锐性或钝性分离，将皮瓣向一侧翻开。分离过程中要避免损伤毛囊和头皮血管，以保证皮瓣的血供。

6.颅骨钻孔和锯骨

在切口周围选择合适的位置进行颅骨钻孔。一般先在颞部靠近颧弓处钻第一个孔，然后根据需要在其他部位钻34个孔。钻孔时要注意控制钻头的深度，避免损伤硬脑膜和脑组织。

使用线锯或电锯将相邻的骨孔连接起来，锯下骨瓣。锯骨时要注意保护硬脑膜，避免锯破硬脑膜。骨瓣取下后，用骨蜡涂抹骨缘，以止血。

7.切开硬脑膜

在硬脑