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冠心病心衰病历书写范文

一、患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重伴气促、水肿[X]个月。

三、现病史

患者于[具体年份]开始出现活动后胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨样疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部及左上肢放射，每次持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最初发作频率较低，约每年[X]次，未予重视及系统诊治。此后症状发作逐渐频繁，程度逐渐加重，发作次数增加至每月[X]次。

[具体时间]前，患者上述症状明显加重，活动耐力明显下降，轻微活动如步行[X]米或上[X]层楼梯即感胸闷、胸痛发作，同时伴有气促，休息后缓解时间延长。近[X]个月来，患者出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨起时稍减轻，下午及夜间加重，水肿逐渐向上蔓延至腹部，伴有腹胀、食欲减退。夜间不能平卧，需高枕卧位或半卧位入睡，时有阵发性呼吸困难，于睡眠中突然憋醒，坐起后约[X]分钟症状可缓解。无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热、盗汗等症状。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重较前增加[X]kg。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[大致血压范围]mmHg。有高脂血症病史[X]年，未规律治疗。否认糖尿病、慢性支气管炎、哮喘等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地。

五、个人史

出生并居住于本地，无疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟。少量饮酒，每周饮用白酒约[X]两。无其他特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子[子女数量]女，均体健。

七、家族史

父亲因“冠心病”于[具体年龄]岁去世，母亲体健。家族中无其他遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，高枕卧位，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，头发稀疏、花白。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺下界移动度减小。双肺底可闻及湿性啰音，以右侧为著，可闻及少量哮鸣音。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线外[具体距离]cm，搏动弥散。心界向两侧扩大，心率[具体心率]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及[具体强度]级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。

7.腹部：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[具体距离]cm，剑突下[具体距离]cm，质硬，边缘钝，有压痛，脾肋下未触及。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约[具体次数]次/分。

8.四肢：双下肢明显凹陷性水肿，以踝关节及小腿为著，皮肤发亮，皮温稍低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞[具体数值]×1012/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞[具体百分比]%，淋巴细胞[具体百分比]%，血小板[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L。肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。脑钠肽[具体数值]pg/ml。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，D-二聚体[具体数值]mg/L。

4.心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST段压低[具体导联][具体数值]mV，T波倒置[具体导联]。

5.心脏超声：左心房内径[具体