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儿科3岁孩子病历书写模板范文

一、一般情况

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：3岁

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽5天，加重1天。

三、现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，热型不规则，无寒战、惊厥。同时伴有咳嗽，为阵发性单声咳，有痰，不易咳出，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑。在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“阿莫西林颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗3天，症状无明显缓解。1天前，患儿发热、咳嗽症状加重，体温持续在38.5℃左右，咳嗽频繁，呈连声咳，伴有气促，无喘息。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。

自发病以来，患儿精神欠佳，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。

四、既往史

既往体健，否认“麻疹、水痘、百日咳”等传染病史，按时预防接种，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史。

五、个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：母乳喂养至1岁，按时添加辅食，现普食，饮食规律。

3.生长发育史：体格发育正常，智力发育正常，运动发育正常，1岁会走，现能跑、跳，会说简单的句子。

4.预防接种史：按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性、传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温38.6℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压80/50mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪丰满。

4.头面部：头颅外观无畸形，头发乌黑，分布均匀。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无充血、分泌物。

5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

-胸廓：双侧胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：呼吸运动对称，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm，无震颤及抬举样搏动。心界无扩大，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下1.5cm，质软，边锐，无压痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分。

-外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，肛门无畸形，无肛裂及外痔。

8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无肿胀及压痛，关节无畸形，肌张力正常。

9.神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白：25mg/L。

3.降钙素原：0.3ng/ml。

4.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，右肺中下野可见斑片状阴影。

九、初步诊断

支气管肺炎

十、诊断依据

1.病史：患儿有发热、咳嗽症状，且症状逐渐加重，伴有气促。

2.体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，右肺中下野可见斑片状阴影。

十一、鉴别诊断

1.急性上呼吸道感染：多有发热、鼻塞、流涕、咽痛等症状，一般无气促、咳嗽咳痰不剧烈，肺部听诊无啰音，该患儿有气促、咳嗽咳痰明显且肺部可闻及啰音，胸部X线有改变，故可与之鉴别。

2.支气管哮喘：常反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，该患儿无反复喘息病史，肺部以湿啰音为主，故可鉴别。

3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，肺部体征不明显，胸部X线表现多样，该患儿无结核接触史，无典型结核中毒症状，故可暂不考虑，但仍需进一步观察排除。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-保持病房空气清新，温度适宜（20-22℃）