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哮喘的机械通气支持

哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其主要特征为气道高反应性、可逆性气流受限和气道炎症。在哮喘急性发作时，严重的气流受限可导致呼吸衰竭，当常规的药物治疗如支气管扩张剂、糖皮质激素等不能有效改善患者的呼吸功能和气体交换时，机械通气支持就成为挽救患者生命的重要治疗手段。以下将详细阐述哮喘患者的机械通气支持相关内容。

机械通气的适应证

哮喘患者进行机械通气的主要目的是改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳，防止呼吸衰竭进一步加重。具体适应证如下：

严重低氧血症：当患者吸入高浓度氧气后，动脉血氧分压（PaO?）仍低于60mmHg，且伴有二氧化碳分压（PaCO?）正常或降低，提示存在严重的通气/血流比例失调和肺内分流，需要机械通气来改善氧合。

高碳酸血症：哮喘急性发作时，患者可能由于呼吸肌疲劳导致二氧化碳排出减少，出现PaCO?升高。当PaCO?超过50mmHg，且pH值低于7.25时，提示存在呼吸性酸中毒，需要机械通气来辅助通气，促进二氧化碳排出。

呼吸肌疲劳：表现为患者呼吸频率过快（成人30次/分）、辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸廓反常运动等。呼吸肌疲劳会导致通气量下降，进一步加重呼吸衰竭，此时应及时进行机械通气支持，以减轻呼吸肌负担，让呼吸肌得到休息。

意识障碍：哮喘患者出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等，提示病情严重，可能是由于严重缺氧和二氧化碳潴留导致的脑功能障碍。此时患者自主呼吸可能减弱或消失，需要立即进行机械通气，以维持呼吸功能和脑灌注。

血流动力学不稳定：如患者出现低血压、心律失常等血流动力学不稳定表现，且与呼吸功能不全相关，机械通气可以改善呼吸功能，减轻心脏负担，稳定血流动力学。

机械通气的模式选择

控制通气（CMV）：在控制通气模式下，呼吸机完全控制患者的呼吸频率、潮气量和吸气时间等参数。适用于呼吸微弱或无自主呼吸的哮喘患者，如意识障碍、呼吸肌麻痹等情况。优点是可以保证患者的通气量和氧合，但长时间使用可能导致呼吸肌萎缩，且人机对抗的发生率较高。

辅助控制通气（ACV）：该模式下，患者可以有自主呼吸，当患者的自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机按照预设的参数给予通气支持；如果患者自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则自动以预设频率进行通气。ACV既能保证患者的通气量，又能保留患者的自主呼吸，减少呼吸肌萎缩的发生，适用于有一定自主呼吸但呼吸力量较弱的哮喘患者。

同步间歇指令通气（SIMV）：SIMV是一种将控制通气和自主呼吸相结合的模式。呼吸机按照预设的频率和潮气量给予指令通气，在两次指令通气之间，患者可以进行自主呼吸。通过调节指令通气的频率，可以逐渐降低呼吸机的支持水平，锻炼呼吸肌功能，适用于病情逐渐好转、需要撤机的哮喘患者。

压力支持通气（PSV）：PSV是一种自主呼吸模式，呼吸机在患者吸气时提供一定的压力支持，帮助患者克服气道阻力和弹性阻力，增加潮气量。PSV的优点是可以根据患者的自主呼吸强度和需求进行调整，提高患者的舒适度，减少人机对抗。适用于有较强自主呼吸的哮喘患者，可作为撤机过程中的过渡模式。

双水平气道正压通气（BiPAP）：BiPAP是一种无创通气模式，通过鼻罩或面罩为患者提供两个不同水平的气道正压，即吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP）。IPAP可以帮助患者克服气道阻力，增加潮气量；EPAP可以防止气道陷闭，改善氧合。BiPAP适用于轻至中度呼吸衰竭、有自主呼吸的哮喘患者，尤其适用于早期呼吸衰竭的患者，可避免或减少有创通气的使用。

机械通气参数的设置

潮气量（VT）：哮喘患者的气道阻力增加，为了避免气道压力过高导致气压伤，潮气量应适当降低，一般设置为68ml/kg理想体重。较小的潮气量可以减少肺泡过度膨胀，降低气道峰压和平台压。

呼吸频率（RR）：呼吸频率应根据患者的病情和血气分析结果进行调整，一般设置为1220次/分。过快的呼吸频率可能导致气体陷闭和内源性呼气末正压（PEEPi）增加，而过慢的呼吸频率则可能导致通气不足。

吸呼比（I:E）：哮喘患者的呼气时间延长，为了保证充分的呼气，避免气体陷闭，吸呼比一般设置为1:21:3。延长呼气时间可以减少PEEPi的产生，降低气道压力。

气道压力：气道峰压和平台压是反映气道压力的重要指标。气道峰压是指吸气过程中的最高压力，平台压是指吸气末屏气时的气道压力。为了避免气压伤，气道峰压应控制在35cmH?O以下，平台压应控制在30cmH?O以下。可以通过调整潮气量、呼吸频率和吸呼比等参数来降低气道压力。

呼气末正压（PEEP）：在哮喘患者中，适当的PEEP可以防止气道陷闭，改善通气/血流比例，提高氧合。但PEEP过高可能会增加气道压力和肺内压，导致气压伤和循环功能障碍。一般来说，PEEP的设置应根据患者的具体情况进行调整，通常为35cmH?O。可以通