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儿科护理(医学高级)案例分析题_1

案例分析

一、案例呈现

患儿，男，2岁。因发热、咳嗽3天，加重伴气促1天入院。

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，伴咳嗽，为单声咳，有痰不易咳出。在当地诊所给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。1天前咳嗽加重，呈连声咳，气促明显，口唇发绀，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，现能独走、说话。

家族史：父母体健，家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T39℃，P160次/分，R60次/分，体重12kg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。口唇发绀，面色苍白。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音。心率160次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。四肢末梢循环差。

辅助检查：血常规：白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。C反应蛋白50mg/L。胸部X线片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影。

二、护理评估

1.健康史评估

详细询问了患儿本次发病的诱因、症状出现的时间及变化情况。了解到此次起病较急，先有发热、咳嗽，之后病情逐渐加重出现气促，提示病情进展迅速。

既往体健且按时预防接种，排除了因先天性免疫缺陷或未接种疫苗导致严重感染的可能。

了解到在当地诊所的用药情况，为后续用药方案的调整提供参考。

2.身体状况评估

生命体征方面，体温39℃，高热状态增加了机体的代谢率和氧耗；心率160次/分，呼吸60次/分，明显高于同年龄组正常范围，提示心肺功能负担加重。

精神萎靡、呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征阳性、口唇发绀、面色苍白等表现，表明患儿存在严重的呼吸困难和缺氧情况。

咽部充血、双侧扁桃体Ⅱ度肿大，提示上呼吸道存在感染。双肺大量中细湿啰音，结合胸部X线片结果，可诊断为支气管肺炎。

肝肋下2cm，可能是由于肺部感染导致右心负荷增加，出现肝脏淤血肿大。四肢末梢循环差，反映了患儿整体循环功能不佳。

3.心理社会状况评估

患儿年龄小，面对陌生的医院环境和疾病带来的不适，会产生恐惧和焦虑情绪，表现为哭闹不安。

家长因患儿病情较重而感到担忧、自责，担心患儿的预后情况，可能会对治疗和护理的配合度产生影响。

三、护理诊断

1.气体交换受损与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关

肺部炎症使肺泡和支气管黏膜充血、水肿，分泌物增多，影响了气体的正常交换，导致患儿出现气促、发绀等缺氧症状。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关

患儿有痰不易咳出，一方面是因为痰液黏稠，另一方面由于年龄小，咳嗽反射尚未发育完善，咳嗽力量较弱，无法有效将痰液排出。

3.体温过高与肺部感染有关

病原体侵入肺部，引发炎症反应，导致体温调节中枢紊乱，出现发热症状。

4.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关

患儿因发热、呼吸急促等不适，食欲减退，摄入的营养物质减少。同时，疾病状态下机体代谢率增加，消耗增多，导致营养供需失衡。

5.潜在并发症：心力衰竭与肺部炎症导致的肺动脉高压、心脏负荷增加有关

肺部炎症使肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心负荷加重。若病情进一步发展，可能会导致心力衰竭。

6.焦虑/恐惧与陌生环境、疾病不适有关

患儿对医院环境陌生，疾病带来的疼痛和不适让其感到害怕，家长的焦虑情绪也会进一步影响患儿的心理状态。

四、护理目标

1.患儿气促、发绀症状逐渐改善，呼吸平稳，血气分析指标恢复正常。

2.患儿能够有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患儿体温在2448小时内降至正常范围，并保持稳定。

4.患儿在住院期间能保证足够的营养摄入，体重不下降。

5.患儿住院期间不发生心力衰竭等并发症，或一旦出现能及时发现并处理。

6.患儿和家长的焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.改善气体交换功能

环境调整

将患儿安置在安静、整洁、空气新鲜的病房，室温保持在2022℃，湿度维持在55%60%。适宜的环境可以减少呼吸道黏膜的干燥，有利于痰液的稀释和排出，同时也能让患儿感觉舒适，减轻烦躁情绪。

体位护理

抬高床头30°60°，采取半卧位或侧卧位，以利于呼吸和痰液引流。定时为患儿翻身、拍背，每2小时一次，促进肺部血液循环和痰液松动。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部。

吸氧护理

根据患儿缺氧程度选择合适的吸氧方式和氧流量。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为0.51L/min；若缺氧严重，可采用面罩吸氧，氧流量为24L/min。在吸氧过程中，密切观察患儿的呼吸、面色、发绀