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房颤大病历模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现心悸、胸闷症状，呈间歇性发作，发作频率不定，有时数天发作一次，有时一天发作数次，每次发作持续时间不等，短则数分钟，长则数小时，可自行缓解。发作时无明显胸痛、头晕、黑矇、晕厥等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复出现，性质同前。

[具体时间]前患者心悸、胸闷症状再发，且较前明显加重，发作频繁，几乎每天均有发作，发作持续时间延长，最长可达数小时，休息后不能缓解。伴有气促，活动耐力下降，爬[X]层楼梯即感明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位。无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、腹痛、腹泻等不适。遂至当地医院就诊，行心电图检查提示“心房颤动”，给予“[具体药物名称及剂量]”等药物治疗后，症状稍有缓解，但仍有发作。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心房颤动”收入我科。

患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有“高血压病”[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用“[具体降压药物名称及剂量]”降压治疗，血压控制尚可，波动于[具体血压范围]mmHg。否认“糖尿病、冠心病、脑血管病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，从事[具体工作]，工作环境良好，无毒物、粉尘接触史。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

T：[具体体温]℃，P：[具体心率]次/分，R：[具体呼吸频率]次/分，BP：[具体血压值]mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界向左下扩大，心率[具体心率]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.心电图：心房颤动，心室率[具体数值]次/分，各导联ST-T无明显异常改变。

2.心脏超声：左心房内径[具体数值]mm，左心室舒张末期内径[具体数值]mm，室壁厚度及运动正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室射血分数[具体数值]%。

3.实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

-甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素[具体数值]pmol/L，促甲状腺激素[具体数值]mIU/L。

九、初步诊断

1.心房颤动

2.高血压病[具体分级]（高危）

十、诊断依据

1.心房颤动

-患者反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天，发作时心电图提示心房颤动。

-查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。

2.高