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左下肢肿胀病历范文

患者姓名:[姓名],性别:[性别],年龄:[年龄],职业:[职业],因“左下肢肿胀[具体时长]”于[具体日期]入院。

一、现病史

患者自述约[具体时长]前无明显诱因出现左下肢肿胀,起初程度较轻,未引起重视,未进行特殊处理。之后肿胀逐渐加重,伴有沉重感,行走稍久后症状明显加剧,休息后可稍有缓解。肿胀以小腿及脚踝部较为显著,外观可见左下肢比对侧增粗,皮肤紧绷发亮。

近期,患者自觉左下肢肿胀程度进一步加重,且出现了轻度疼痛,疼痛性质为隐痛,呈持续性,活动时疼痛稍有加重。无明显皮肤破损、溃疡,无发热、寒战等全身症状。患者曾自行使用热敷处理,但肿胀及疼痛症状改善不明显。为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊以“左下肢肿胀原因待查”收入院。

患者自发病以来,精神状态尚可,食欲正常,睡眠质量一般,大小便正常,体重无明显变化。

二、既往史

患者既往身体健康,否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史,无输血史。预防接种史随社会进行。

三、个人史

患者出生并生长于本地,无长期外地居住史。生活规律,不吸烟,偶尔少量饮酒。从事[具体职业],工作中需要长时间站立。

四、家族史

家族中无类似疾病患者,无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

五、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压120/75mmHg。

2.一般情况

发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称,双侧呼吸运动一致,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查

腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4-5次/分。

5.四肢脊柱检查

脊柱生理弯曲存在,无畸形,各椎体无压痛、叩击痛,活动自如。右下肢外观及活动正常。左下肢明显肿胀,以小腿及脚踝部为著,皮肤张力增高,皮温正常,无明显色素沉着,未见明显浅静脉曲张。左侧股三角区无压痛,Homans征阴性,Neuhof征阴性。双侧足背动脉搏动正常。

六、辅助检查

1.实验室检查

血常规:白细胞计数6.8×10?/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比30%,血红蛋白135g/L,血小板计数200×10?/L。

凝血功能:凝血酶原时间12.5秒,活化部分凝血活酶时间35秒,纤维蛋白原2.8g/L,D-二聚体0.3mg/L。

肝肾功能:谷丙转氨酶25U/L,谷草转氨酶22U/L,白蛋白40g/L,血肌酐78μmol/L,尿素氮5.2mmol/L。

血脂:总胆固醇4.5mmol/L,甘油三酯1.2mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。

尿常规:尿蛋白阴性,尿潜血阴性,镜检未见异常。

2.影像学检查

下肢血管超声:左侧下肢深静脉未见明显血栓形成,血管内径正常,管壁光滑,腔内透声好,瓣膜功能正常。动脉内膜光滑,管腔通畅,血流信号充盈良好。

左下肢MRI检查:左下肢肌肉及软组织未见明显占位性病变,未见明显水肿信号异常改变。

七、初步诊断

左下肢肿胀原因待查:

1.下肢淋巴水肿待排除

2.特发性水肿待排除

八、诊断依据

1.患者以左下肢肿胀为主要表现,肿胀逐渐加重,伴有沉重感及轻度疼痛。

2.体格检查见左下肢明显肿胀,以小腿及脚踝部为著,皮肤张力增高。

3.辅助检查排除了下肢深静脉血栓形成及下肢血管病变,未见明显占位性病变。

九、鉴别诊断

1.下肢深静脉血栓形成:患者虽有下肢肿胀,但下肢血管超声未见深静脉血栓形成,且Homans征、Neuhof征阴性,D-二聚体正常,故可排除。

2.下肢静脉曲张:患者左下肢未见明显浅静脉曲张,下肢血管超声提示瓣膜功能正常,可与下肢静脉曲张相鉴别。

3.心源性水肿:患者无心脏病史,心脏查体未见异常,无心衰相关症状及体征,可排除心源性水肿。

4.肾源性水肿:患者尿常规正常,肾功能正常,无蛋白尿、血尿等表现,可排除肾源性水肿。

5.肝源性水肿:患者肝功能正常,无肝病相关症状及体征,可排除肝源性水肿。

十、诊疗计划

1.进一步检

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