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输尿管结石门诊病历范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育情况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧腰腹部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度剧烈，难以忍受，疼痛向会阴部放射。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后疼痛无明显缓解。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热等不适。自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左侧输尿管走行区有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无隆起，左侧肾区有叩击痛，右侧肾区无叩击痛。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

尿常规：红细胞（++），白细胞（-），蛋白（-）。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查

泌尿系统超声：左侧输尿管中段可见一强回声光团，大小约0.8cm×0.6cm，后方伴有声影，其上段输尿管扩张，内径约0.8cm，左肾轻度积水。

初步诊断

左侧输尿管中段结石并左肾轻度积水

诊断依据

1.患者有左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐的症状，疼痛呈阵发性绞痛，向会阴部放射，符合输尿管结石的典型临床表现。

2.体格检查发现左侧输尿管走行区有压痛，左侧肾区有叩击痛，支持输尿管结石的诊断。

3.尿常规检查发现红细胞（++），提示有尿路出血，与输尿管结石损伤尿路黏膜有关。

4.泌尿系统超声检查发现左侧输尿管中段强回声光团，后方伴有声影，其上段输尿管扩张，左肾轻度积水，明确了输尿管结石的诊断及结石的位置、大小。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎

急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，疼痛多为持续性，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。体格检查右下腹有压痛、反跳痛及肌紧张。而该患者疼痛部位在左侧腰腹部，无转移性右下腹痛，故可排除急性阑尾炎。

2.胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症多有右上腹疼痛，疼痛可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐等症状。体格检查右上腹有压痛，Murphy征阳性。该患者疼痛部位在左侧腰腹部，且Murphy征阴性，故可排除胆囊炎、胆石症。

3.肾肿瘤

肾肿瘤可引起腰部疼痛、血尿等症状，但疼痛多为隐痛或钝痛，一般无绞痛发作。泌尿系统超声、CT等检查可发现肾脏占位性病变。该患者超声检查未发现肾脏占位，且疼痛为绞痛，故可排除肾肿瘤。

治疗方案

1.一般治疗

嘱患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进结石排出。适当运动，如跳绳、跑步等，有助于结石移动。

2.药物治疗

（1）解痉止痛：给予山莨菪碱10mg肌肉注射，以缓解输尿管痉挛，减轻疼痛。必要时可重复使用。

（2）排石药物：给予排石颗粒1包，每日3次口服，以促进结石排出。

（3）抗感染治疗：患者目前无发热、白