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医保内控年度工作计划

为加强医保内部控制管理，确保医保基金安全、规范、有效运行，提升医保服务质量和效率，结合本单位实际情况，特制定本年度医保内控工作计划。

工作目标

1.确保基金安全：建立健全医保基金安全防控机制，有效防范和化解基金风险，杜绝基金欺诈骗保、挪用等违规行为，确保医保基金专款专用、安全完整。

2.规范业务流程：优化医保业务办理流程，明确各环节操作标准和职责分工，提高业务办理的规范化、标准化水平，减少业务差错和投诉。

3.提升服务质量：加强医保服务窗口建设，提高工作人员业务素质和服务意识，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务，提升参保人员满意度。

4.强化内部监督：完善内部监督机制，加强对医保业务各环节的监督检查，及时发现和纠正问题，确保医保政策和规章制度的严格执行。

工作措施

组织与领导

1.健全内控组织架构：成立以单位主要负责人为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的医保内控工作领导小组，明确领导小组职责，定期召开内控工作会议，研究解决内控工作中的重大问题。

2.明确岗位职责：根据医保业务流程和工作需要，合理设置岗位，明确各岗位的职责、权限和工作标准，做到岗位设置科学合理、职责分工清晰明确，形成相互制约、相互监督的工作机制。

3.加强人员培训：制定详细的医保内控培训计划，定期组织工作人员参加医保政策、业务知识、内部控制等方面的培训，提高工作人员的业务素质和内控意识。培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、业务操作流程、风险防范等，培训方式采用集中授课、案例分析、实地观摩等多种形式，确保培训效果。

制度建设

1.完善内控制度体系：对现有的医保内控制度进行全面梳理和完善，结合医保政策调整和业务发展需要，制定涵盖医保业务各个环节的内控制度，包括基金管理、业务经办、审核结算、信息管理等方面，确保内控制度的科学性、合理性和有效性。

2.加强制度执行力度：严格执行医保内控制度，加强对制度执行情况的监督检查，确保制度的刚性约束。对违反内控制度的行为，要严肃追究相关人员的责任，维护制度的严肃性。

3.定期评估和修订制度：定期对内控制度进行评估和修订，根据医保政策变化、业务发展需求和内控工作中发现的问题，及时调整和完善内控制度，确保内控制度与实际工作相适应。

业务流程控制

1.参保登记管理

严格审核参保资料：对参保单位和个人提交的参保资料进行认真审核，确保资料的真实性、完整性和合法性。建立参保资料审核档案，对审核过程和结果进行记录，以备查询和追溯。

规范参保登记流程：明确参保登记的受理、审核、录入、归档等环节的操作标准和时限要求，确保参保登记工作的高效、准确。加强与税务、民政、公安等部门的信息共享，实现参保信息的实时比对和动态管理。

2.基金征缴管理

准确核定缴费基数：根据参保人员的工资收入、缴费比例等因素，准确核定参保单位和个人的缴费基数。建立缴费基数审核机制，对缴费基数异常的单位和个人进行重点核查，防止少缴、漏缴医保费。

加强基金征缴监督：定期对医保基金征缴情况进行统计分析，及时掌握基金征缴进度和欠费情况。加强与税务部门的协作配合，建立欠费催缴机制，对欠费单位和个人进行催缴，确保医保基金应收尽收。

3.待遇审核与支付管理

严格审核待遇申请：对参保人员的医保待遇申请进行严格审核，核实其就医情况、费用明细、报销范围等信息，确保待遇申请的真实性和合规性。建立待遇审核档案，对审核过程和结果进行记录，以备查询和追溯。

规范待遇支付流程：明确待遇支付的受理、审核、结算、支付等环节的操作标准和时限要求，确保待遇支付工作的及时、准确。加强与定点医疗机构、药店的结算管理，建立结算审核机制，对结算费用进行严格审核，防止不合理费用支出。

4.定点医药机构管理

严格准入和退出机制：制定定点医药机构的准入标准和评估办法，对申请定点的医药机构进行严格审核和评估，选择服务质量好、信誉度高的医药机构作为定点单位。建立定点医药机构退出机制，对违反医保政策和服务协议的定点医药机构，要及时终止其定点资格。

加强日常监督检查：定期对定点医药机构的医保服务情况进行监督检查，包括医疗服务质量、药品价格、医保费用结算等方面。建立定点医药机构考核评价机制，对定点医药机构的服务质量和管理水平进行量化考核，考核结果与医保费用结算、定点资格续签等挂钩。

信息系统控制

1.加强信息系统安全管理

建立信息安全管理制度：制定信息系统安全管理制度，明确信息系统安全管理的职责、权限和工作流程，加强对信息系统的安全防护。

加强数据备份和恢复：定期对医保信息系统的数据进行备份，建立数据备份档案，确保数据的安全性和完整性。制定数据恢复预案，在数据出现故障或丢失时，能够及时进行恢复。

加强网络安全防护：采取防火墙、入侵检测、加密等技术手段，加强对医保信息