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化脓性鼻窦炎病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

主诉：反复鼻塞、流脓涕伴头痛[X]年，加重[X]天。

现病史：患者自述于[X]年前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，伴有流黄脓性涕，量较多，不易擤出，偶有嗅觉减退。同时，自觉头部闷痛，以晨起时明显，主要位于前额部及面颊部，疼痛程度尚可忍受，未予以重视及系统治疗。此后上述症状反复发作，每遇受凉、感冒或劳累后症状加重。近[X]天来，因天气变化，患者再次受凉后上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，脓涕增多，色黄质稠，伴有明显的头部胀痛，以双侧鼻窦区域为著，严重影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查：

体温：37.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见大量脓性分泌物积聚，呈黄色、黏稠状，部分可流入后鼻孔。鼻窦区压痛：双侧上颌窦区、额窦区及筛窦区均有明显压痛。咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物。喉部未见明显异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，脊柱无侧弯及压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

鼻窦CT扫描：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦内均可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，部分窦口堵塞。其中，双侧上颌窦内积液较多，可见气液平面。

鼻内镜检查：鼻内镜下可见双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道及鼻窦开口处可见大量脓性分泌物，双侧筛窦开口堵塞，上颌窦自然开口可见脓性分泌物溢出。

初步诊断：双侧化脓性鼻窦炎

诊断依据：

1.患者有反复鼻塞、流脓涕伴头痛的症状，且此次因受凉后症状加重，符合化脓性鼻窦炎的临床表现。

2.体格检查发现双侧鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道有大量脓性分泌物，鼻窦区有明显压痛，支持化脓性鼻窦炎的诊断。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，提示有炎症感染。

4.鼻窦CT扫描显示双侧多个鼻窦内有密度增高影、黏膜增厚及积液，鼻内镜检查也证实了鼻窦开口处有脓性分泌物，进一步明确了诊断。

鉴别诊断：

1.变应性鼻炎：变应性鼻炎主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕，一般无明显的头痛及脓性分泌物。鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，而该患者鼻黏膜充血、肿胀，有脓性分泌物，故可鉴别。

2.鼻腔鼻窦肿瘤：鼻腔鼻窦肿瘤也可出现鼻塞、流涕等症状，但多为进行性加重，可伴有涕中带血、嗅觉减退、面部麻木等症状。鼻窦CT及鼻内镜检查可发现鼻腔或鼻窦内有占位性病变，该患者目前检查未提示有肿瘤迹象，故可暂不考虑。

3.急性鼻炎：急性鼻炎多由病毒感染引起，病程较短，一般在1周左右可自愈。主要表现为鼻塞、流涕，初期为清水样涕，后期可变为黏脓涕，但头痛症状相对较轻，且鼻窦区压痛不明显。该患者病程较长，有反复发病史，此次症状加重且伴有明显的鼻窦区压痛，故可与急性鼻炎相鉴别。

诊疗计划：

1.一般治疗：嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持鼻腔清洁。

2.药物治疗：

（1）抗生素：根据患者的病情及血常规结果，选用敏感抗生素控制感染。给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，疗程10-14天。

（2）鼻用糖皮质激素：使用布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔各2喷，每日1次，以减轻鼻黏膜炎症反应，缓解鼻塞症状。

（3）黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，口服，每日3次，促进鼻窦内脓性分泌物的排出。

（4）减充血剂：短期使用麻黄碱滴鼻液，每侧鼻腔各2-3滴，每日3-4次，以减轻鼻黏膜充