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中医肠炎门诊病历书写模板范文

门诊病历

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码等]

二、主诉

反复腹痛、腹泻[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现腹痛、腹泻症状，腹痛部位多位于脐周及下腹部，疼痛性质呈隐痛、胀痛，程度轻重不一，发作无明显规律，有时与进食生冷、油腻食物相关。腹泻表现为大便次数增多，每日[X]-[X]次，大便不成形，呈糊状或稀水样，偶有黏液，无脓血便，无里急后重感。

曾在当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予诺氟沙星、蒙脱石散等药物治疗后，症状可有所缓解，但病情反复。近[X]天来，患者因饮食不慎，进食较多海鲜后，上述症状加重，腹痛较前频繁，程度较剧，呈阵发性绞痛，腹泻次数增加至每日[X]-[X]次，伴恶心、呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、寒战等不适。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，喜食辛辣、生冷食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

2.一般情况

神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]-[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

大便常规：外观稀糊状，白细胞[具体数值]个/HP，红细胞[具体数值]个/HP，潜血试验（±）。

生化检查：肝肾功能、电解质基本正常。

2.影像学检查

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

九、中医诊断

1.病名：泄泻

2.证型：脾胃虚弱兼湿热内蕴证

3.辨证依据

患者以腹痛、腹泻为主症，故诊断为泄泻。患者病程较长，脾胃虚弱，运化失职，水谷不化，清浊不分，故见大便不成形、次数增多；饮食不慎，湿热之邪内生，蕴结于肠胃，气机不畅，则腹痛加重，呈阵发性绞痛；湿热内蕴，故大便偶有黏液；脾胃虚弱，运化无力，故食欲减退；精神欠佳、面色少华等均为脾胃虚弱之象。舌象：舌质淡红，边有齿痕，苔黄腻；脉象：脉濡数。均符合脾胃虚弱兼湿热内蕴之证。

十、西医诊断

1.病名：慢性肠炎急性发作

2.诊断依据

患者有反复腹痛、腹泻病史多年，此次因饮食不慎症状加重，结合大便常规可见白细胞、红细胞，潜血试验（±），腹部超声未见明显异常，排除其他器质性疾病，故诊断为慢性肠炎急性发作。

十一、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与痢疾相鉴别：痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多、粪质稀溏为主，一般无里急后重和脓血便，故可与之鉴别。

-与霍乱相鉴别：霍乱起病急骤，变化迅速，吐泻交作，呕吐与泄泻均剧烈，常伴有脱水、休克等严重表现，而本患者无剧烈呕吐、脱水等表现，故可鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与溃疡性结肠炎相鉴别：