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进修申请表

进修科目:

学习期限:

姓名:

选送单位:

邮政编码:

年月日

医院进修申请表

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姓名

性别

年纪

民族

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籍贯

省??????市（县）

政治面貌

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文化程度

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职称、职务

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工作单位

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电?话

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单位地址

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邮?编

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申请进修专业

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进修时间

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有何专长

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执业助理医师证号

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是否住宿

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执业医师证号

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护士资格证号

联络人姓名及单位电话

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主

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要

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学

?

历

起止时间

学校名称

备注

?

?

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主

要

工

作

经

历

起止时间

工作单位名称

备注

?

?

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本

人

政

治

表

现

?

本

人

现

有

业

务

水

平

?

外

语

水

平

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选

送

单

位

意

见

?

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（盖?章）?????年???月???日

考

核

成

绩

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见

医

院

意

见

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?责任人署名???????年???月???日

科

室

意

见

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责任人署名???????年???月???日

备

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注

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