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2025-07-12 发布于四川
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骨质疏松病史.docx

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骨质疏松病史

骨质疏松病史体检表格

姓名：______________________性别：______________________

年龄：______________________电话号码：___________________

体检日期：____________________

1.个人基本信息

家庭住址：___________________________________________________

职业：_______________________________________________________

婚姻状况：___________________________________________________

2.既往病史

2.1骨质疏松病史

是否曾被诊断为骨质疏松症：是/否

诊断时间：______________________

治疗情况：______________________

治疗方法：______________________

2.2糖尿病

是否患有糖尿病：是/否

糖尿病类型：_____________________

病程：______________________

治疗情况：______________________

用药情况：______________________

2.3甲状旁腺功能亢进症

是否患有甲状旁腺功能亢进症：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.4慢性肾脏病

是否患有慢性肾脏病：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.5高甘油三酯血症

是否患有高甘油三酯血症：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.6高血压

是否患有高血压：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

用药情况：______________________

2.7高胆固醇血症

是否患有高胆固醇血症：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.8乙肝病毒感染

是否患有乙肝病毒感染：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.9甲状腺疾病

是否患有甲状腺疾病：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.10消化系统疾病

是否患有消化系统疾病：是/否

病程：______________________

治疗情况：______________________

2.11其他疾病史（请注明）

___________________________

3.生活习惯和饮食情况

是否有抽烟习惯：是/否

是否有饮酒习惯：是/否

每天吸烟量（支数）：____________

每天饮酒量（单位）：____________

饮食习惯：______________________

主要食物：______________________

4.运动习惯

是否经常从事体力活动：是/否

每天运动时长（小时）：__________

主要运动方式：__________________

5.家族病史

家族成员是否有骨质疏松病史：是/否

家族成员是否有糖尿病：是/否

家族成员是否有甲状旁腺功能亢进症：是/否

家族成员是否有慢性肾脏病：是/否

家族成员是否有高甘油三酯血症：是/否

家族成员是否有高血压：是/否

家族成员是否有高胆固醇血症：是/否

家族成员是否有乙肝病毒感染：是/否

家族成员是否有甲状腺疾病：是/否

家族成员是否有消化系统疾病：是/否

6.其他

是否服用过长期使用的药物（包括激素类药物）：是/否

是否有过激素治疗：是/否

有无过敏反应：是/否

有无手术史：是/否

有无心脏病史：是/否

7.备注

___________________________________________________________________________________

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