骨质疏松防控.docxVIP

骨质疏松防控

骨质疏松防控体检表格

体检单位：_____________________体检日期：____________________

一、个人基本信息

1.姓名：_____________________2.性别：___________________

3.年龄：_____________________4.职业：___________________

5.身高：_____________________6.体重：___________________

7.病史：_____________________8.家族史：___________________

二、风险评估

1.骨质疏松风险评估得分：___________________

2.骨折史：_____________________3.摔倒风险评估得分：___________________

4.饮食习惯评估得分：___________________

5.运动锻炼评估得分：___________________

6.饮酒习惯评估得分：___________________

7.吸烟习惯评估得分：___________________

三、临床表现

1.脊柱疼痛：□有□无

2.身高减退：□有□无

3.骨折史：□有□无

4.骨折部位：___________________

5.骨折次数：___________________

四、饮食习惯

1.每日摄取钙量：___________________（mg）

2.每日摄取维生素D量：___________________（IU）

3.食用乳制品频率：___________________（每周几次）

4.食用海产品频率：___________________（每周几次）

五、运动锻炼

1.每周进行有氧运动频率：___________________（每周几次）

2.每次有氧运动时长：___________________（分钟）

3.每周进行力量训练频率：___________________（每周几次）

4.每次力量训练时长：___________________（分钟）

六、生活习惯

1.吸烟情况：□吸烟□非吸烟

2.吸烟年限：___________________（年）

3.日吸烟量：___________________（支）

4.饮酒情况：□饮酒□不饮酒

5.饮酒种类：___________________

6.饮酒频率：___________________（每周几次）

7.每次饮酒量：___________________（mL）

七、骨密度检测

1.骨密度检测结果：___________________

2.骨密度T值：___________________

3.骨密度Z值：___________________

4.是否进行过骨密度检测：□是□否

5.如果是，检测日期：___________________

八、其他检查项目（缺血性心脏病、血压、糖尿病等）

1.心电图：□正常□异常

2.血压：___________________（mmHg）

3.糖尿病检测：□正常□异常

九、体检结论及建议

根据上述检查结果，综合评估患者的骨质疏松风险程度以及其他相关因素，得出以下结论及建议：___________________

十、签名：_____________________日期：_____________________

请将填写完毕的表格归还给相关医护人员，以供后续分析及诊断参考。

以上是根据您所提供的任务名称编写的骨质疏松防控体检表格。请确认表格内容准确无误后进行体检填写，如有任何疑问，请咨询相关医护人员。