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骨质疏松症史记录

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

日期：

一、个人基本情况：

1.既往病史：

-高血压

-糖尿病

-心脏病

-肾脏疾病

-风湿性关节炎

-甲状腺疾病

-其他（请具体描述）

2.家族病史：

-父母兄弟姐妹是否有骨质疏松症史

-具体亲属关系

-病发年龄（如已知）

3.饮食习惯：

-摄入钙质情况

-摄入维生素D情况

-摄入动物蛋白质情况

4.运动状况：

-每周运动频率（次数）

-运动方式（如散步、跑步、游泳等）

-持续时间（每次运动时长）

5.遗传疾病史：

-是否有其他与骨质疏松症有关的遗传病史

二、骨质疏松症相关症状：

1.骨折情况：

-曾有过哪些部位的骨折

-骨折发生的原因

-是否采取了任何治疗措施

2.身体不适症状：

-骨痛

-骨骼变形

-身高减少

-脊柱畸形

-前屈姿势

-其他不适症状（如乏力、易疲劳等）

3.运动障碍：

-走路困难

-姿势不稳定

-运动受限

-其他

4.骨密度检测：

-最近一次骨密度检测的具体结果

-日期

-检测部位

-是否进行了治疗

三、曾接受过的治疗：

1.药物治疗：

-名称

-用药时间

-剂量

2.补钙治疗：

-名称

-用药时间

-剂量

3.其他治疗：

-如针灸、推拿、物理治疗等

4.是否注意日常饮食和生活方式的调整：

-饮食习惯改变情况

-日常运动情况

-是否有参加骨质疏松相关的教育培训

四、其他说明：

请补充任何与骨质疏松症有关的额外信息或病史，如有必要，请附加医学报告或检查清单。

请您如实填写以上信息，以便医护人员进行进一步的评估和制定治疗方案。如有任何疑问，请咨询您的医生或医疗专业人员。感谢您的合作！

注：此表格仅用于资料收集，个人信息将保密使用，不会用于其他目的。