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河南省省级工业设计中心
申请表
(工业设计产业园区)
申请单位（盖章）：
工业设计园区名称：
所属地区：
填报日期：年月日
河南省工业和信息化厅印制
填表须知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。
3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。
4.所填事项中涉及获奖、知识产权及各级政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。
声明
1.本单位自愿向河南省工业和信息化厅提出河南省工业设计产业园区申请。
2.本单位自愿遵守河南省工业和信息化厅《河南省省级工业设计中心、工业设计产业园区认定管理办法（试行）》及相关文件规定。
3.本单位自愿提供河南省工业设计产业园区审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。
申请单位法人代表（签名）：
年月日
园区情况（一）
单位：万元、平方米、个、%
单位名称
单位地址
基本情况
成立时间
注册资本
资产总额
单位性质
固定资产
服务场地面积
企业总数/工业设计企业数
职工人数
人员构成
管
理
人
员
人员
姓名
职务
联系电话
负责人
联系人
人员构成
（职工人员数及各类学历、职称人数说明）
近两年主要指标
2019年
2020年
两年总额
经济指标
公司营业收入
利税总额
利润总额
服务范围及配套设施
园区情况（二）
园区运营等有关情况
重点是园区现在的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及知识产权运用等有关情况
今后两年目标与规划情况
重点是园区今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况
市级主管部门评价意见
（盖章）
年月日
园区企业评价推荐表
被推荐单位（机构）
推荐单位概况
单位名称
法人代表
地址
企业代码
联系人
电话
手机
被推荐单位为本单位提供服务情况、服务质量评价意见：
推荐单位负责人承诺：本单位的上述评价意见真实。
（职务、签名）
日期：年月日
（盖章）
注：3家以上（含3家）服务对象提供的《园区企业评价推荐表》，推荐单位需认真填写本表，提供真实、有参考价值的推荐意见，否则本表视为无效。
园区企业名单汇总表
申请单位(盖章)：
填表人:联系方式：填表日期：年月日
序号
用户名称
联系人
电话
服务内容及效果
1
2
3
4
5
7
8
9
10
注：1、本表由申报单位填写并盖章；2、本表若不够填写，可以自行添加行或下拉。
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其他材料
1.营业执照、组织机构代码证、近两年审计报告及本年度财务报表等复印件（加盖单位公章）。
2.近两年内由国家、省、市有关部门、行业组织授予荣誉称号的证明文件或证书复印件（根据实际情况提供）。
3.其他相关材料。
附件2
河南省省级工业设计中心申报材料清单
一、企业工业设计中心申报材料清单
1.《河南省省级工业设计中心申请表》（企业/高等院校工业设计中心）；
2.企业工业设计中心2019—2020年度专项审计报告（含企业生产经营主要数据，工业设计中心2019年、2020年度运营、投入、专利、专业从业人员等主要情况）；
3.企业设立独立的工业设计中心证明材料（营业执照复印件或独立结构证明）；
4.工业设计成果获得发明专利、版权及其
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