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肺癌临床诊疗

肺癌是全球范围内最常见且致死率较高的恶性肿瘤之一，其临床诊疗涉及多方面的综合考量。以下将从肺癌的概述、诊断、治疗以及预后等方面进行详细阐述。

肺癌概述

肺癌，即原发性支气管肺癌，起源于支气管黏膜或腺体。根据组织病理学类型，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中NSCLC约占肺癌总数的80%85%，包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等；SCLC约占15%20%，恶性程度较高，生长迅速，较早出现远处转移。

肺癌的发病率和死亡率在全球呈上升趋势，其发生与多种因素有关。吸烟是肺癌最重要的危险因素，烟草中含有多环芳烃、亚硝胺等多种致癌物质，吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的1020倍。此外，职业暴露，如长期接触石棉、砷、铬、镍、煤焦油等致癌物质；空气污染，包括室外大气污染和室内空气污染（如厨房油烟、装修材料释放的有害物质等）；电离辐射；遗传因素；肺部慢性炎症等也与肺癌的发生密切相关。

肺癌诊断

临床症状与体征

早期肺癌往往无明显症状，部分患者可能出现咳嗽，多为刺激性干咳，不易用药物控制；咯血，多为痰中带血或少量咯血；胸痛，可为隐痛、钝痛或刺痛，随呼吸、咳嗽加重；气短、喘鸣等。随着病情进展，可出现发热、消瘦、乏力等全身症状，以及因肿瘤侵犯周围组织或发生远处转移引起的相应症状，如声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受侵）、上腔静脉阻塞综合征（上腔静脉受压）等。

影像学检查

1.胸部X线检查：是肺癌筛查的常用方法，可发现肺部的占位性病变，但对早期肺癌的诊断价值有限，容易漏诊较小的病灶。

2.胸部CT检查：是目前诊断肺癌最重要的影像学手段，能清晰显示肺部病灶的大小、形态、位置、密度以及与周围组织的关系，对于早期肺癌的发现和诊断具有重要意义。低剂量螺旋CT（LDCT）筛查可显著提高肺癌的早期诊断率，降低肺癌死亡率。增强CT还可进一步观察病灶的血供情况，有助于判断肿瘤的良恶性。

3.PETCT检查：将正电子发射断层显像（PET）与CT相结合，可同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息。对于肺癌的分期、判断有无远处转移以及鉴别肿瘤的良恶性具有重要价值，但价格相对昂贵，且存在一定的假阳性和假阴性结果。

4.磁共振成像（MRI）检查：对软组织的分辨能力较强，在判断肺癌是否侵犯纵隔、血管、神经等方面有一定优势，常用于评估肺癌的分期，但检查时间较长，费用较高，且体内有金属植入物的患者不宜进行此项检查。

内镜检查

1.纤维支气管镜检查：是诊断中心型肺癌的重要方法，可直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查，明确肿瘤的病理类型。同时，还可进行支气管肺泡灌洗、刷检等检查，提高诊断的阳性率。

2.电子支气管镜检查：具有更高的分辨率和图像质量，能更清晰地观察病变细节，诊断准确性更高。

3.经支气管镜超声引导下针吸活检（EBUSTBNA）：在支气管镜的基础上结合超声技术，可实时引导穿刺针准确进入纵隔和肺门淋巴结或肺部病灶，获取组织进行病理诊断，对于肺癌的分期和诊断具有重要意义。

4.纵隔镜检查：主要用于明确纵隔淋巴结有无转移，对于肺癌的分期和治疗方案的制定具有重要指导作用。但纵隔镜检查为有创检查，存在一定的并发症风险。

5.胸腔镜检查：可直接观察胸腔内的病变情况，对于不明原因的胸腔积液、胸膜结节以及肺部周围型病灶的诊断和治疗具有重要价值。同时，还可在胸腔镜下进行肺叶切除等手术治疗。

实验室检查

1.肿瘤标志物检查：常用的肺癌肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等。这些标志物在肺癌患者中可能升高，但缺乏特异性，不能单独用于肺癌的诊断，主要用于肺癌的辅助诊断、病情监测和预后评估。

2.基因检测：对于非小细胞肺癌患者，检测表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等基因状态，有助于指导靶向治疗的选择。对于检测到相应基因突变的患者，使用靶向药物治疗可取得较好的疗效。

病理诊断

病理诊断是肺癌诊断的“金标准”，通过获取病变组织进行显微镜检查，明确肿瘤的组织学类型和分级。常用的获取组织的方法包括手术切除标本、经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、纵隔镜活检、胸腔镜活检等。

肺癌治疗

非小细胞肺癌的治疗

1.手术治疗：是早期非小细胞肺癌的主要治疗方法，包括肺叶切除、全肺切除、楔形切除、肺段切除等。对于可切除的Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期非小细胞肺癌患者，推荐行手术治疗。手术方式的选择应根据肿瘤的大小、位置、患者的身体状况等因素综合考虑。近年来，随着胸腔镜技术的发展，电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜手术（RATS）在肺癌手术中的应用越来越广泛，具有创伤小、恢复快等优点。

2.化